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基底节-丘脑出血业务查房Cerebralhemorrhagenursingrounds

病例简介CaseBrief01护理评估PrinciplesofNursing02疾病介绍Diseaseintroductionandtreatment04护理诊断与措施03Nursingdiagnosisandmeasures目录CONTANTS

病例简介01

病例简介基本资料主诉右侧肢体活动不利20天于2025-02-12入院T36.7P68BP136/82mm/HgSPO292%姓名：林洪新年龄：66岁性别：男职业：农民地址：黑龙江省齐齐哈尔市CaseBrief

现病史既往史目前患者右侧肢体活动不利，坐立不能，不能言语，保留胃管，二便失禁，咳嗽咳痰，无发热，无抽搐及意识障碍，生活不能完全自理高血压病史、糖尿病病史。20天前无明显诱因出现右侧肢体无力，继而瘫倒在地，昏迷状态，急送我院急诊，诊断为脑出血，家属要求转至上级医院治疗，于聊城市第二人民医院行颅内血肿+脑室穿刺引流术，住院期间长期卧床出现肺部感染行右侧胸腔闭式引流术治疗，后病情稳定出院。病例简介CaseBrief

查体胸部CT查体：嗜睡状态，言语不能，记忆力、定向力、计算力、理解力一般，右侧肩肘腕，髋膝踝关节活动范围受限，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级提示双肺小气道炎症。双肺通气灌注不均。双肺多发微小结节。病例简介CaseBriefC反应蛋白16.12mg/L，血沉20mm/h，D-2聚体3.8mg/L，糖化血红蛋白7.10%钠134mmol/L，氯90mmol/L床旁双下肢超声：右小腿肌间静脉血栓辅助检查

01部分改善认知言语能力02改善右侧肢体运动能力短期目标01提高生活自理能力02独立行走，恢复吞咽功能长期目标病例简介-康复目标CaseBrief

查体疾病治疗CaseBrief辅助检查认知、言语功能障碍针灸通经络，活血化淤头皮针隔日1次，低频脉冲电疗，提高肌力作业疗法，改善上肢运动能力，关节粘连松解术改善关节粘连，运动疗法改善运动能力进行独立翻身坐起，坐立位转移站、立位平衡锻炼独自进餐，独自洗漱，独自穿衣主要问题治疗措施吞咽功能障碍右侧肢体运动障碍平衡功能障碍生活自理能力差吞咽障碍训练，中频脉冲电治疗刺激舌下肌群

疾病治疗Diseaseintroductionandtreatment药物治疗（液体）盐酸溴己新注射液2/日泮托拉唑钠2/日乳酸环丙沙星氯化钠注射液2/日口服药硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、丙戊酸钠片、瑞格列奈片、盐酸拉贝洛尔片注射药那曲肝素钠、氢溴酸加兰他敏注射液其他护理措施辅助排痰雾化药乙酰半胱氨酸溶液、布地奈德混悬液

病例简介CaseBrief辅助检查血细胞分析：红细胞数4.0710^12/L血红蛋白123g/LC反应蛋白16.12mg/L血沉20mm/hD-2聚体3.8mg/L糖化血红蛋白7.10%2.13日2.14日查体：嗜睡状态，言语不能，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级2.21日血细胞分析：红细胞数4.0210^12/L血红蛋白117g/LC反应蛋白5.83mg/LD-2聚体2.06mg/L降钙素原0.1ng/ml2.28日查体：患者精神较前好转，患者目前经口进食可，拔除胃管

护理评估02

1、护理原则2、护理原则护理评估PrinciplesofNursing压疮评分11高危跌倒评分30中危ADL评分15重度依赖VTE评分5高危导管评分胃管中危

护理诊断与措施03

护理措施Nursingmeasures11、饮食护理5、中医护理7、并发症的预防2、加强生活护理6、活动与休息8、健康教育护理措施3、心理护理4、病情观察

1、护理原则2、护理原则护理诊断与措施PrinciplesofNursing护理诊断预期目标护理措施有皮肤完整性受损的危险个体皮肤保持完整或不发生新的皮肤受损1、鼓励患者活动，病情允许情况下，尽早下床。2、皮肤避免潮湿、摩擦的刺激。大小便失禁患者及时更换尿垫。必要时应用减压敷料及气垫床。3、每1-2小时翻身一次，避免局部受压，保护骨隆突处和支持身体空隙处。4、改善机体