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非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗药物

抗血小板(基石)

1.COX-1抑制剂

阿司匹林：不可逆地抑制COX-1。

用法用量：既往未治疗者，300mg嚼服，后100mg/d维持。

吲哚布芬：可逆地抑制COX-1，较阿司匹林胃肠副作用小，出血风险低。

用法用量：对于高出血风险或消化道损伤风险人群，可考虑使用吲哚布芬替代阿司匹林。常用100~200mg/d。

2.P2Y12受体抑制剂

氯吡格雷：为前体药物，与P2Y12受体不可逆结合。但氯吡格雷抗血小板疗效的个体差异较大，部分患者表现出低反应或无反应(氯吡格雷抵抗)，原因可能为受CYP2C19等基因多态性的影响，服用常规剂量与缺血事件风险增高相关。

用法用量：对于确诊NSTE-ACS的患者，如无禁忌，应尽早DAPT维持12个月，指南推荐替格瑞洛，但我国目前选择氯吡格雷的也不少。氯吡格雷负荷剂量300~600mg嚼服，维持剂量75mg/d口服。

替格瑞洛：与P2Y12受体进行可逆结合，相比氯吡格雷，起效更快，抑制血小板效果更强，且不受CYP2C19基因多态性的影响。

用法用量：国内外指南推荐首选。如存在缺血高危因素(如ACS，多支弥漫病变合并糖尿病，≥3个支架置入，分叉病变置入2个支架(尤其是左主干病变)，支架总长度60mm，慢性完全闭塞冠状动脉病变PCI，既往足量氯吡格雷治疗下出现支架内血栓)，也推荐从氯吡格雷升级为替格瑞洛。负荷量180mg，维持量90mg，2次/d。

3.GPI

替罗非班：阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合而阻断血小板交联聚集，效果更强，但出血风险也增高。

用法用量：不推荐在冠状动脉造影前常规使用，仅在PCI术中出现无复流或急性血栓并发症等紧急情况时建议使用，或者作为CABG的过渡性治疗。负荷10~25ug/kg，维持0.075~0.15ug·kg-1·min-1，不超过36h。PCI术中处理血栓并发症或无复流时，可考虑冠脉推注，总剂量不超过10~25ug/kg。

抗凝治疗

推荐所有NSTE-ACS患者在有创诊疗期间使用胃肠外抗凝治疗以减少接触性血栓风险；如无其他治疗指征，PCI术后应考虑停用抗凝药物。

普通肝素：拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者，普通肝素70~100U/kg(如果联合应用GPI，则给予50~70U/kg)。

低分子肝素：低肝优于普通肝素且HIT的发生率更低。依诺肝素常规1mg/kg，2次/d，皮下注射。对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间8h，则不需追加；反之则需追加0.3mg/kg静脉注射。

除外内生肌酐清除率15~30ml/min及体重100kg的患者，不需常规监测抗Xa因子活性。不建议在终末期肾功能不全(肌酐清除率15ml/min)患者中使用依诺肝素。

磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂。无论是否接受有创诊治，均推荐使用磺达肝癸钠(2.5mg,1次/d，无需监测，eGFR＜20ml·min-1·1.73m-2时禁用)，优于普通肝素和低肝。

正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg，以降低接触性血栓风险。

比伐芦定：与凝血酶直接结合，并灭活结合的凝血酶和游离的凝血酶。

NSTE-ACS患者PCI围术期的抗凝治疗推荐应用比伐芦定，0.75mg/kg推注，然后以1.75mg·kg-1·h-1持续至术后3~4h以减少急性和亚急性支架血栓风险。肌酐清除率30ml/min时调整为1mg·kg-1·h-1，透析患者调整到0.25mg·kg-1·h-1。

有口服抗凝药时

PCI过程中，接受NOAC或VKA治疗且INR2.5的患者推荐额外补充胃肠外抗凝，如普通肝素60U/kg或依诺肝素0.5mg/kg静脉注射。

对于有OAC治疗指征的非瓣膜性房颤患者，在行PCI后，如出血风险高于缺血风险，应尽早(≤1周)停用阿司匹林；如缺血风险高于出血风险，包含OAC与DAPT的三联抗栓治疗应维持至PCI术后1个月；之后使用包含OAC与P2Y12受体抑制剂(首选氯吡格雷)的双联抗栓治疗至12个月。对于未接受PCI的患者，建议使用OAC联合P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至6个月，之后长期单独应用OAC。

调脂治疗

他汀：对于NSTE-ACS患者，如无禁忌证，无论血脂水平如何，均应尽早启动他汀治疗，并长期维持。

依折麦布：在他汀治疗基础上加用依折麦布能够进一步降低LDL-C。对于已接受中等剂量他汀治疗，但LDL-C≥1.8mmol/L的患者，可联合依折麦布10mg/d。

PCSK9抑制剂：对于接受中等强度剂量他汀(加或不加依折麦布)，两药联合治疗后LDL-C≥1.8mmol/L的患者，不能耐受他汀的患者，应考虑PCSK9抑制剂