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2025医保管理制度(精选)

一、总则

（一）目的

为进一步完善医疗保障制度，提高医疗保障水平，规范医保管理工作，保障参保人员的合法权益，促进医疗卫生事业的健康发展，根据国家相关法律法规和政策要求，结合实际情况，制定本医保管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于本统筹地区内所有参加基本医疗保险、补充医疗保险等各类医保的人员，以及提供医疗服务的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）。

（三）基本原则

1.公平公正原则：确保所有参保人员享有平等的医保待遇，不受地域、职业、身份等因素的影响。

2.保障基本医疗需求原则：以保障参保人员的基本医疗需求为出发点，合理确定医保保障范围和水平。

3.收支平衡原则：根据医保基金的收支情况，合理调整医保政策，确保医保基金的可持续运行。

4.协同管理原则：加强医保部门、卫生健康部门、财政部门等相关部门之间的协同合作，形成工作合力。

二、参保管理

（一）参保登记

1.参保对象：本统筹地区内的城镇职工、城乡居民，以及符合规定的其他人员，均可参加相应的基本医疗保险。

2.登记流程

用人单位应当自成立之日起三十日内，向当地医保经办机构申请办理医保参保登记，并按照规定为其职工办理参保手续。

城乡居民可通过社区（村）、学校等集中办理参保登记，也可自行到医保经办机构办理。

符合参保条件的其他人员，可持有效身份证件到医保经办机构办理参保登记手续。

（二）参保变更

1.参保人员的姓名、身份证号码、联系方式等基本信息发生变更的，应当及时到医保经办机构办理变更手续。

2.参保人员的参保类型、缴费档次等发生变更的，应当按照规定的时间和程序办理变更手续。

（三）参保终止

1.参保人员因死亡、出国定居、户籍迁出等原因，不再符合参保条件的，应当及时办理参保终止手续。

2.用人单位因解散、破产、撤销等原因，不再具备参保资格的，应当在终止之日起三十日内，到医保经办机构办理参保终止手续，并结清应缴纳的医保费用。

三、基金管理

（一）基金筹集

1.城镇职工基本医疗保险：用人单位和职工按照规定的缴费基数和缴费比例共同缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

2.城乡居民基本医疗保险：实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式。个人缴费标准根据经济社会发展水平和医保基金收支情况合理确定，政府补贴标准按照国家和地方有关规定执行。

3.补充医疗保险：鼓励用人单位和个人参加补充医疗保险，补充医疗保险费由用人单位和个人按照约定的方式缴纳。

（二）基金征缴

1.医保经办机构负责医保基金的征缴工作，应当按照规定及时、足额征收医保费用。

2.用人单位应当按照规定的时间和方式，向医保经办机构申报本单位的医保缴费基数和应缴费额，并按时足额缴纳医保费用。

3.城乡居民医保费由税务部门负责征收，参保人员可通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等方式缴纳医保费用。

（三）基金使用

1.支付范围：医保基金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的符合医保规定的医疗费用，包括住院费用、门诊费用、药品费用等。

2.支付方式：医保基金采取直接结算和零星报销相结合的支付方式。参保人员在定点医药机构就医时，符合医保规定的费用由医保经办机构与定点医药机构直接结算；参保人员在异地就医或因特殊情况未能直接结算的，可持相关资料到医保经办机构办理零星报销手续。

3.支付标准：医保基金的支付标准按照国家和地方有关规定执行，包括起付标准、报销比例、最高支付限额等。

（四）基金监管

1.建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金收支、管理和使用情况的监督检查。

2.医保部门应当定期对定点医药机构的医保服务行为进行检查，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

3.财政部门应当加强对医保基金的财务管理，确保医保基金专款专用，不得挤占、挪用。

4.审计部门应当定期对医保基金进行审计，确保医保基金的使用合法、合规、有效。

四、待遇保障

（一）基本医疗保险待遇

1.住院待遇：参保人员在定点医疗机构住院治疗发生的符合医保规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照规定的报销比例报销。起付标准和报销比例根据医疗机构等级、参保人员类型等因素确定。

2.门诊待遇

普通门诊待遇：参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用，按照规定的报销比例报销。

门诊慢性病待遇：患有规定的门诊慢性病的参保人员，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照规定的报销比例报销。

门诊特殊病待遇：患有规定的门诊特殊病的参保人员，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照住院待遇标准报销。

（二）补充医疗保险待遇

1.补充医