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耳鼻咽喉病历书写规范

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02

专科检查

01

现病史

03

辅助检查

04

诊断与治疗

现病史

01

耳痛

详细描述耳痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。

耳漏

记录耳漏的性质、颜色、量、持续时间以及是否有异味。

耳聋

描述耳聋的类型（传导性、感音神经性、混合性）、程度、发生时间等。

耳鸣

记录耳鸣的性质（嗡嗡声、蝉鸣声等）、持续时间、音调及伴随症状。

耳部病史

描述鼻塞的程度、持续性或间歇性、是否伴随其他症状（如流涕、打喷嚏）。

记录鼻涕的性质（清涕、脓性涕、血性涕）、量及颜色。

描述嗅觉减退或丧失的程度、发生时间、是否逐渐加重。

记录鼻出血的量、次数、持续时间及诱发因素。

鼻部病史

鼻塞

鼻涕

嗅觉障碍

鼻出血

咽喉部病史

咽痛

描述咽痛的部位、性质、持续时间及加重因素。

吞咽困难

记录吞咽困难的程度、持续时间及伴随症状（如咽痛、异物感）。

声音嘶哑

描述声音嘶哑的程度、持续时间及是否伴随其他症状（如咽痛、咳嗽）。

异物感

记录咽喉异物感的部位、性质及持续时间。

专科检查

02

大小、形状、对称性、畸形、皮肤颜色、血管分布、有无红肿、结节、瘘管、瘢痕等。

耳廓

颜色、形态、有无穿孔、浑浊、钙化、内陷等，以及鼓室积液、听骨链异常等情况。

鼓膜

是否通畅、有无分泌物、异物、新生物、皮肤红肿等。

外耳道

有无压痛、红肿、瘘管等。