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住院部病历查房记录书写范文模板

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体号码]

入院日期：[具体年月日]

查房日期：[具体年月日]

主管医生：[医生姓名]

查房医生：[查房医生姓名]

一、病例汇报

主管医生汇报：患者因“[主要症状]”于[入院时间]入院。患者[具体时长]前无明显诱因出现[主要症状表现]，伴有[伴随症状]，在当地诊所治疗（具体治疗措施及用药不详），症状未见明显缓解，且有逐渐加重趋势，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断疾病名称]”收入我科。

既往史：患者既往有[列举既往疾病史，如高血压病10年，最高血压160/100mmHg，规律服用[降压药名称]，血压控制尚可；糖尿病5年，使用[降糖药或胰岛素情况]，血糖控制一般等]。否认[其他重大疾病史，如冠心病、脑血管疾病等]，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，无外地久居史，无疫水接触史，吸烟[具体年数]，平均[X]支/日，饮酒[具体年数]，平均[X]两/日。

家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：入院后完善相关检查，血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；尿常规示尿蛋白（±），尿潜血（-）；生化检查示谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，空腹血糖[X]mmol/L，血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L；凝血功能正常；心电图示[具体心电图表现，如窦性心律，正常心电图等]；胸部X线片示[胸部X线表现，如双肺纹理增粗等]；腹部超声示[腹部超声情况，如肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常等]。

目前治疗：入院后给予[列举目前使用的治疗措施，如一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，给予[具体药物名称及剂量、用法]抗感染、[具体药物]改善循环、[具体药物]控制血压、[具体药物]控制血糖等治疗]。经过[具体时长]治疗，患者[目前症状变化情况，如主要症状较前有所缓解，但仍有[剩余症状]等]。

二、讨论环节

住院医师A：患者目前诊断考虑为[主要诊断疾病名称]，依据患者的临床表现（[具体描述主要症状和体征]）以及相关辅助检查结果（[列举支持诊断的检查项目及结果]）。但目前患者治疗效果不是特别理想，仍有[剩余症状]，是否需要调整治疗方案，比如加强抗感染力度或者更换抗生素。另外，患者有高血压和糖尿病病史，在治疗过程中如何更好地平衡各方面的治疗，避免药物之间的相互作用影响治疗效果，也是我们需要考虑的问题。

住院医师B：我同意目前的诊断。关于治疗方面，患者使用当前抗生素[具体名称]已经[使用时长]，症状改善不明显，我们可以考虑根据药敏试验结果更换抗生素。同时，患者的血糖控制不佳，可能会影响感染的控制，需要进一步调整降糖方案，比如增加胰岛素的剂量或者更换降糖药物。在调整药物的过程中，要密切监测患者的血糖、血压变化，以及肝肾功能等指标，防止出现不良反应。另外，患者的饮食管理也非常重要，要严格按照低盐低脂糖尿病饮食的要求进行，避免因饮食不当导致血糖、血压波动。

主治医师C：目前诊断明确，在治疗上我们要综合考虑患者的整体情况。对于抗感染治疗，除了参考药敏试验结果更换抗生素外，还要评估患者的免疫状态。患者年龄较大，又有基础疾病，可能存在免疫功能低下的情况，可以适当使用一些增强免疫力的药物，如胸腺肽等，帮助患者提高抵抗力，促进感染的控制。在血糖控制方面，我们要制定个体化的方案，根据患者的血糖监测结果，调整胰岛素或者降糖药物的剂量。同时，要加强对患者的健康教育，让患者了解糖尿病饮食和运动的重要性，提高患者的依从性。对于高血压的治疗，要继续维持目前的降压方案，保证血压稳定在正常范围内，减少心脑血管并发症的发生。另外，要关注患者的心