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个人工伤委托书范本

委托人（受伤员工）：

姓名：_____________

身份证号码：_____________

联系电话：_____________

住址：__________________

受托人（代理人）：

姓名：_____________

身份证号码：_____________

联系电话：_____________

住址：__________________

鉴于委托人因工作原因遭受伤害，现因治疗及后续工伤认定、赔偿等事宜需办理相关手续，因行动不便或其他原因，无法亲自前往办理，特委托受托人作为我的合法代理人，全权代表我处理以下与工伤相关的事项：

一、委托事项

=1\*GB4㈠代为向用人单位或社会保险行政部门提交工伤认定申请及相关材料。

=2\*GB4㈡代为参加工伤认定的调查、询问及听证等程序，并签署相关文件。

=3\*GB4㈢代为接收工伤认定决定书及其他与工伤认定相关的法律文书。

=4\*GB4㈣如需进行劳动能力鉴定，代为申请劳动能力鉴定并提交相关材料，参与鉴定过程，接收鉴定结论。

=5\*GB4㈤代为与用人单位协商工伤赔偿事宜，包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。

=6\*GB4㈥代为处理与工伤相关的劳动争议仲裁或诉讼案件，包括但不限于起草法律文书、出庭应诉、调解、和解等。

=7\*GB4㈦代为领取工伤赔偿款及其他相关款项。

=8\*GB4㈧其他与本次工伤事故处理相关的必要事项。

二、委托权限

受托人在上述委托事项范围内所签署的一切文件和处理的一切事务，委托人均予以承认，并承担由此产生的一切法律责任。

三、受托人责任

受托人应诚实守信，尽职尽责地处理委托事项，不得损害委托人的合法权益。如有违反，愿意承担相应的法律责任。

四、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期至工伤赔偿事宜全部处理完毕之日止。如需延长委托期限，双方应另行协商并签署书面协议。

五、其他

=1\*GB4㈠委托人对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，均予以认可并承担相应的法律责任。

=2\*GB4㈡本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人（签字）：_____________

日期：____年____月____日

受托人（签字）：_____________

日期：____年____月____日

注意：以上范本仅供参考，具体委托事项、权限及期限应根据实际情况调整。在签署委托书前，请务必仔细阅读并理解其内容，确保自己的权益得到保障。同时，建议在正式签署前咨询法律专业人士的意见。