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卫生监督协管信息汇报记录表
区（县、市）监督站:（公章）年月日
序号
发觉
问题
信息
类别
信息内容
汇报
时间
汇报人
单位名称
责任人及联络方法
地址
存在问题
注:信息类别:一项填写非法行医
填表人:审核人:联络电话:单位责任人:
卫生监督协管巡查记录表
机构名称:
序号
巡查地点与内容
发觉关键问题
巡查日期
巡查人
备注
注:1、对非法行医开展巡查,填写本表。
2、备注栏内填写发觉问题后处理方法,如汇报卫生监督所、卫生监督站
非法行医查处情况反馈单
区、县（市）卫生监督所:填表人:填表日期:
序号
黑诊所名称
地址
责任人
处罚时间
查处结果
累计处罚
次数
是否移交
公安部门
信息起源
备注
注:1、处罚时间指处罚决定书送达日期。
2、处罚结果指:罚款、没收当事人违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚方法具体情况;
3、因多种原因,至现场未能核实,仍需协管员巡查其它情况也需填写本表。
4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员关键巡查内容。
非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表
区、县（市）卫生监督所（加盖公章）
序号
被查处个
人（单位）
地址
违法事实
处罚时间
处罚结果
累计处
罚次数
是否移交
公安部门
信息起源
注:信息起源填写XX监督站或XX监督哨点,群众举报等。
打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表
卫生监督站或卫生监督所（公章）:
序号
汇报件数
查处情况
再次
查处
件数
移交刑事案件数
备注
处罚
件数
罚款金额（元）
没收违法所得金额（元）
没收器械和药品（件）
填表人:填表日期:年月日
黑诊所曝光表(第季度)
区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日
序号
被查处个人（单位）
地址
违法事实
处罚时间
处罚结果
卫生监督协管信息汇报记录表
区（县、市）监督站:（公章）年月日
序号
发觉时间
信息
类别
信息内容
汇报时间
汇报人
单位名称
责任人及
联络方法
地址
存在问题
注:1、信息类别:一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。
填表人:单核人:联络电话:单位责任人:
卫生监督协管工作巡查月报表
区（县、市）监督站:（公章）年月日
生活饮用水单位
公共场所
中小学校
非法行医
备注
家数
现场监测
住宿场所
美容美发
场所
沐浴及其
她行业
行业总数
巡查家次
有证/合格家数
存在卫生安全除患家数
巡查/监测发觉
投诉举报
信息汇报数
汇报率
填表人:审核人:联络电话:单位责任人:
卫生监督查处情况反馈单
区、县（市）卫生监督所:填表人:填表日期:
序号
查处单位名称
地址
责任人
处罚时间
查处结果
信息起源
备注
注:1、处罚时间指处罚决
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