护理病历书写方法.ppt

护理病历书写措施

护理病历运用护理程序护理病人,规定有系统、完整、能反应护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目的、护理计划及效果评价，构成护理病历。整体护理病历是护理文献书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。伴随现代护理学的不停发展。对护理病历书写质量提出了更高的规定，病历书写质量的好坏，直接反应了一种科室乃至整个医院整体护理水平的高下。护理病历书写

病人入院护理评估单“既往史、药物依赖”等，没有的在“无”上划“√”，有的要在括号中注明。“专科护理评估”即专科护理体检，包括专科检查、试验室检查、辅助检查等多种检查成果。“重要护理诊断/问题”即入院时的重要护理诊断，选出最重要的2~3个护理问题，按问题的重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位，其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、急有计划的进行工作。护理病历书写

护理诊断/问题项目单“日期时间”书写措施“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的原则来排序首优的问题是直接威胁生命并需要立即采用行动处理的，如“清理呼吸道无效与不能排出呼吸道分泌物有关”中优的问题不会直接威胁生命，但也许导致病人的身心不健康，如“便秘”次优问题与本次发病关系不大，不会导致身心障碍，如“角色紊乱”护理病历书写

护理诊断/问题项目单护理诊断/问题使用统一的护理诊断，使用NANDA（北美护理诊断协会）承认的护理诊断名称。（详见护理导论P124或护理基本技术P33）护理诊断中必须有有关原因的陈说，统一使用“与…….有关”,”知识缺乏”除外,用PE公式即可.先写入院时的护理诊断，在后来的护理过程中如又出现了新的护理诊断，在背面依次写已处理的护理诊断在“停止日期、时间”栏注明停止的日期、时间护理病历书写

护理计划单是指护理诊断、护理目的、护理措施、护理评价的书面记录护理诊断按处理的先后次序书写“预期成果”即护理目的护理目的要完整，包括主语、谓语、行为原则和状语。主语必须是病人。护理病历书写

护理计划单护理措施应有针对性、可行性、安全性，一般一种护理目的必须采用几项护理措施，按主次、承启关系排序。每个护理问题后签全名在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载添加护理病历书写

护理系网页公告栏学院网站首页

护理记录单护理记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括病情观测、护理措施的实行状况、医嘱执行状况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应。

护理病历书写

护理记录单病程记录频率取决于病人的病情。病情稳定的病人3~4天记录1次，危重病人每天记录，病情变化随时记录。入院、出院、转入、转出、手术、分娩要有记录。一般手术病人手术前、手术当日、术后第1天要有记录。大手术病人根据术后状况随时记录，至少持续记录2~3天。

护理病历书写

护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、年龄、入院的重要原因，存在的重要护理问题，采用的重要护理措施，护理目的与否到达，护理问题与否处理，患者出院方式等。

护理病历书写

出院指导出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特性、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，到达个体化规定。

出院指导的内容：针对患者身心现实状况与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

护理病历书写

注意事项一、所选择病人必须至少是一级护理。二、入院护理评估单中“重要护理诊断∕问题”是书写入院时评估得出的护理问题，写2~3个重要问题，且必须与北美148项护理诊断一致，按照PE格式书写，并按首优、中优、次优排序。三、护理诊断∕问题项目单中，反复的护理诊断只书写一次。护理病历书写

注意事项四、护理计划单中，预期成果按照护理目的格式书写。即“主语+谓语+行为原则+状语”。主语必须是护理对象。如：病人在2天内学会腹式呼吸。五、护理记录单中，需记录病情观测、治疗护理措施的实行状况、病人对治疗护理措施的反应。如：-6-109am，患者出现呼吸加紧、乏力、皮肤潮红，测体温39.6℃，行温水擦浴，嘱患者多饮水，加强病情观测，半小时后测体温降至38.2℃，继续观测。护理病历书写

注意事项六、病人出院计划单中，“患者住院期间已处理的问题”是填写护理问题中在住院期间已经处理的护理诊断的名称（即P）。“患者出院后需处理的问题”是填写在住院期间没有得到处理的护理诊断的名称，假如所有的护理问题在住院