患者安全与不良事件管理.pptx

患者安全与不良事件管理

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国家医管中心策划和设计“国家患者安全报告和学习系统”;

患者安全是全球性的问题

实施不良事件报告，对提高医疗质量和病人安全，是被世界各国的卫生组织证明行之有效的方法和途径。;

具体行为

查对制度

危急值管理

门诊、病房用药安全手术核查

跌倒、压疮

不安全时间

......;

--成立患者安全目标推进小组

--制订

《实施患者安全目标指南》;

第一版;

医疗护理行政后勤

科室负责人科室负责人科室负责人;

第六版安全目标;

第六版安全目标;

身份识别时所有医疗治疗措施的基础。

在我国，有近一半护理差错事故是由于未严格查对制度。;

安全目标二

“用药安全”是全球患者安全的共

同目标之一，世卫组织要求在以下方面做出积极有效的管理：

高风险情况下的用药安全

多重用药时的用药安全

医疗照护过渡期的用药安全

提高用药安全确保用药用血安全;

单纯的术前核对围术期全流程管理;

?护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。

?美国一家研究机构指出，美国每年大约4.4—9.8万人死于可以预防的医疗差错，占十大死因第八位（高于乳癌，交通事故，艾滋病）国家花费：290-380亿美元/年

。患者安全的国内现状

?我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡。构成严重的不良反应者占13%。;

?建立通报系统：

?通报范围：

?接近错误

?未造成伤害的事件

?不良事件;

于2005年开始在集团范围内实施警讯事件报告制度，2009年基于集团

质量发展战略，将警讯事件报告改为不良事件报告，建立医疗安全

（不良）事件报告系统（AdverseEventsReportingSystem简称AERS），将不良事件分为强制报告、自愿报告、免责报告三类。;;

总管理员医疗处理小组护理处理小组行政处理小组后勤处理小组

患者家属社会各方医生/医技护理人员行政人员后勤人员;

自愿性原则：???供报告是报告人的自愿行为，保证报告内容可靠性；

保密性原则：系统对报告人以及报告中涉及到其他人和部门信息完全

保密；

非处罚性原则：系统受理的自愿报告内容即隐患报告内容，或免责报

告内容经调查，证据确凿，则可不作为医疗安全处罚的依据；

公开性原则：安全信息公开和共享，通过院内质量网络进行传播安全

信息，事件分析、改进结果；

响应及时性原则：报告迅速分析，快速传达至医务人员和院领导，特

别是警讯事件的应急反应。;

不良事件分级

?Ⅰ级——警讯事件，指涉及死亡或严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险。严重伤害指肢体或其功能的丧失。包括发生下列事件：

?1）错误手术部位、手术病人、手术方式等

?2）院内感染暴发

?3）输血或血制品、移植污染的器官或组织引起的传染病

?4）手术/操作异物遗留

?5）重大麻醉事故，包括中深度镇静

?6）严重药物不良反应

?7）严重输血反应

?8）医用气体重大事故

?9）火灾

?10）电梯事故（客梯停运1小时以上，出现人员关闭在电梯桥箱10分钟以上事件）

?11）压力容器重大事故

?12）信息系统事故，基本功能不能维持30分钟以上

?13）食物中毒

?14）辐射源严重泄漏及重大化学物质泄漏事件

?15）婴儿被盗、抱错，老年、智障病人、幼儿走失

?16）院内人员自杀（病人、员工、实习生等流动人员自杀)或他杀

?17）强奸、病人和员工遭外来人员袭击

?18）严重用药错误;

?Ⅱ级——不良后果事件，或对病人机体与功能造成损害的事件。

?Ⅲ级——未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未造成不良后果，或未给病人机体与功能造成任何损害。

?Ⅳ级——接近错误事件（隐患事件），发现的缺陷或错误，未形成事实。;

不良事件报告方法

第一步：登录院内常用系统，点击“不良事件上报系统”;

?1.Ⅰ级不良事件发生后，有关人员应当立即向本科室主任报告，同时在AERS报告，由科室主任报告职能部门主任；

?2.Ⅱ级不良事件发生后，有关人员应当于4小时内向本科室主任报告，同时在AERS报告；

?3.Ⅲ级、Ⅳ级不良事件发生的，有关人员应当于48小时内在AERS中报告。

通报项目报告时间超过24小时者，则认定为缓报。

通报项目于患者出院