急性心肌梗塞的诊断和治疗.pptVIP

再通标准--无创判断次要指标1）开始输入溶栓剂的2小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解2）开始输入溶栓剂的2小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通。第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日介入治疗（经皮冠状动脉成形术）直接PTCA直接PTCA与溶栓治疗比较，梗死相关血管(IRA)再通率高，达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少，且出血(尤其脑出血)的危险性低。根据Weaver的汇总分析资料表明，如果PTCA的成功率达到临床试验的高水平，直接PTCA对AMI的疗效优于溶栓治疗。第32页，共45页，星期日，2025年，2月5日第1页，共45页，星期日，2025年，2月5日急性心肌梗塞的诊断和治疗急性心肌梗死(AMI)又叫心肌梗塞.是指心肌的缺血性坏死,是心内科的重要急诊,属冠心病的危重类型.近20年来发病率逐渐上升.随着基础研究深入.新型药物的开发,介入技术的发展,以及大规模临床实验的循证医学证据.AMI的治疗取得了突破性进展,病死率由30%→5%第2页，共45页，星期日，2025年，2月5日病因和发病机制病因:冠状动脉粥样硬化.发病机制:斑块破裂,继发血栓形成,阻塞冠脉.第3页，共45页，星期日，2025年，2月5日AMI的分型传统观点注重病程结果、梗塞范围透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低）心内膜下心梗：EKG无病理Q波第4页，共45页，星期日，2025年，2月5日新概念：有助于再灌注治疗临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或新发LBBB（左束支传导阻滞）病人（可掩盖MI的EKG表现）非常有效而在不稳定心绞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正常或无特异性表现者无效对ST段压低者，甚至有害。第5页，共45页，星期日，2025年，2月5日急性冠状动脉综合征(ACS)急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI第6页，共45页，星期日，2025年，2月5日ACS的病理生理基础一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。第7页，共45页，星期日，2025年，2月5日临床表现疼痛全身症状有发热心动过速白细胞增高胃肠道症状恶心呕吐上腹痛心律失常低血压和休克心力衰竭第8页，共45页，星期日，2025年，2月5日AMI的特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP?、HR?以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓第9页，共45页，星期日，2025年，2月5日心电图表现ST段抬高呈弓背向上型(面向坏死区)宽而深的Q波(面向坏死区)T波倒置第10页，共45页，星期日，2025年，2月5日EKG的变化部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。第11页，共45页，星期日，2025年，2月5日生物化学诊断第12页，共45页，星期日，2025年，2月5日血清心肌标记物的测定肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏感性均高于其他酶学指标。天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)为传统的诊断AMI的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。第13页，共45页，星期日，2025年，2月5日AMI的诊断AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：(1)缺血性胸痛的临床病史；(2)心电