医保考评及奖惩制度.docxVIP

医保考评及奖惩制度

为全面贯彻执行XXX医疗保险政策，进一步做好医院的医保监管工作，结合我院实际，制定以下制度:

一、药物用量及用药原则

1.门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;门诊特殊慢性病处方量一般在4周内;根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。

2.出院患者带药量:治愈者带药量不得超过3天，好转者带药量不得超过7天，慢性病者带药量不得超过14天。

3.用药必须与诊断相符。

二、处方书写

1.一张处方只限开药5种;中药方剂一次不超过7付。

2.书写处方不得缺项漏项。

3.处方书写剂量、用法要规范,如:单位、剂量x总量/每次使用剂量、用药途径、用法。

三、门诊病历

1.患者看病必须建立门诊病历，做好门诊日志登记(包括单项检查、治疗记录等)。

2.康复治疗、物理治疗、中医治疗涉及穴位和部位的，必须建立台账，确保执行单上的穴位和医嘱以及实际操作穴位一致执行单须有资质的卫生技术人员和患者本人(或家属)签字。

四、住院病历

1.参保人员入院24小时内，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料中缺入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的，住院48小时内无实质性检查治疗的。

2.住院的所有医疗文书诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，并对重要检验检查结果进行分析记录;中医及民族医的理法方药应遵循辨证施治记录及分析说明。

3.收治意外伤害参保患者时，首诊医师应如实在医疗文书中记录外伤的时间、地点、原因、诊疗经过。

4.对于明确不属于医保支付范围:因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀及自残(精神病患者发病期除外)、吸毒、戒毒、戒烟、蓄意违章、事故后康复、未成年人骑电动车上路、未成年人驾驶摩托车等机动车辆、医疗事故、涉及第三人责任或违反交通法规发生的交通事故(自驾不涉及第三人的、不违反交通法规发生的交通事故除外)、同车人员发生因交通事故导致伤亡等产生的医疗费用，应告知参保人员，不纳入医保结算。对于需要进一步确认的，先按自费处理，待核实后再纳入医保支付。

5.执行自费项目参保人员知情确认制度，参保人员住院期间发生的自费药品、耗材和特殊检查、特殊治疗、特需服务等项目费用，需参保人员或其家属签字确认(急诊、抢救除外)，不得伪造患者及家属签字。

6.出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得高编或高靠疾病诊断、手术操作编码，不得高套点数或权重。

7.医师对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握药品目录内限定药品的使用范围，严格按照药品目录中规定的药品名称、剂型、适应症、禁忌证，合理用药，对症治疗。《药品目录》中最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

8.康复治疗、物理治疗、中医治疗涉及穴位和部位的，必须建立台账，保证执行单上的穴位和医嘱以及实际操作穴位一致，执行单须有资质的卫生技术人员和患者本人(或家属)签字9.糖化血红蛋白、心肌酶学、肌钙蛋白、肌红蛋白、B型钠尿肽前体测定、血浆D-2聚体测定、淀粉酶测定、呼吸道疾病检测、甲功5项、G6PD活性测定等需有指征的检查作为入院常规检查项目。在首次病程记录无记录检查指征分析。

10.住院诊查费、床位费、1级护理费、2级护理费、持续膀胱冲洗、大抢救、中抢救、小抢救、留置导尿等项目按日收费，每日收费仅限1次，结算数量不能大于住院天数，多出则判定为多收费。

11.对某一项诊疗服务项目反复多次收费(超过实际数量)或者在收取某一项诊疗项目费用时，另行收取其内涵中所包含的其他项目和耗材，则判定为重复收费。

12.将一个项目分解为各步骤或内涵组成分别单独收费，且单独收费之和大于被分解的诊疗项目收费价格的行为，则判定为分解项目收费。

13.国家和自治区主管部门规定的不可单独收费的医用耗材，如一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料、一次性注射器(配药、加药)、碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、帽子、口罩、口垫、鞋套、袜套、手套、手术衣、手术巾、治疗巾、止血带、滑石粉、锐器桶、弯盘等，均不另行收费。

14.参保人出院后14天内，不能因为同一疾病(主要诊断)再次住院，如因病情变化需在14天内再次住院治疗，由接诊医师填报《参保人员14天内再次住院备案表》经医务科、医保科审核后报医保中心备案，同时在患者病历中说明原因。

15.医保手术患者所需卫材必须严格检查核对，粘贴标签,不得多贴漏贴，准字号、型号需要与所用卫材相符，认真核对有效期，禁用过期产品。病历中手术记录书写与所用卫材数量、型号相符。

16.为贯彻落实出院病历7天归档制度，病人出院后经科室医疗质量控制小组及科主任检查病历后，应在出院7天内交到病案科审核。

五、处罚措施

对于违反上述规定的，如不能在出院前整改，造成既成事