脊柱系统疾病的病史采集.pptVIP

第1页，共26页，星期日，2025年，2月5日教学要求1、初步掌握主诉的问诊，掌握根据主诉进行相关问诊，掌握围绕疼痛进行相关问诊及体格检查，了解诱因、外伤史及病程变化等。2、初步掌握上位脊柱系统疾病的病因、首发症状、症状演变特点与诊断的关系。3、初步掌握下位脊柱系统疾病根据疼痛特点、工作情况、步行、发热等情况进行诊断。第2页，共26页，星期日，2025年，2月5日第一节一般病例的病史采集1、一般情况2、主诉特点3、疼痛情况4、疼痛的特点5、活动受限6、外伤史7、其它第3页，共26页，星期日，2025年，2月5日第二节上位脊柱系统疾病的特点1、起病原因2、首次症状的性质与特点3、症状的演变程序与特点第4页，共26页，星期日，2025年，2月5日第三节下位脊柱系统疾病的特点1、腰痛特点与诊断2、工作情况与腰部疾病3、其它情况与腰部疾病的关系4、腰部外伤史的问诊第5页，共26页，星期日，2025年，2月5日一般情况1、年龄、性别、职业、籍贯等，多在病例本封面，资料不全的应要求病人填补。2、年龄与发病有密切关系。3、性别结合年龄，与某些疾病有密切关系，如妇女的孕产特点，成年男性的前列腺疾病等。4、部分职业与某些疾病有密切关系。返回第6页，共26页，星期日，2025年，2月5日主诉特点1、主诉：病人主观感觉异常的一种表述，是病人最感觉痛苦的一种症状。（小技巧：如果病人诉述时没有重点，医生了解主诉时可以提示“你现在最感觉痛苦的是什么？”或“你来找我最想解决什么问题”。）2、问诊的方法：通常了解主诉后，应围绕主诉了解相关症状进行初步诊断，应尽可能想到所有可能的疾病，并对必要的鉴别诊断进行问诊和体格检查。3、问诊技巧第7页，共26页，星期日，2025年，2月5日主诉特点与疾病1、以疼痛为主：外伤、占位病变（肿瘤、结核等）、神经的炎症和压迫等。（定位诊断）2、以脊柱畸形为主：椎管内异物、先天畸形、特发性脊柱侧弯、强直性脊柱炎。3、以高热伴脊柱节段性疼痛为主：急性化脓性脊柱炎。4、低热伴脊柱节段性疼痛：脊柱结核、慢性化脓性感染。5、同时或先后出现四肢神经症状：颈椎病或颈椎椎管狭窄。6、一侧上肢痛、无力，尤以肩部下垂或提重物时为甚：胸廊出口狭窄。返回第8页，共26页，星期日，2025年，2月5日问诊技巧1、医生应具备全面的医学理论、扎实的专科知识、必要的沟通能力，且有足够的临床经验。2、医生在问诊时应热情、大方、严肃、诚恳和有同情心，并注重自己的仪表和修养。2、不同的专科和疾病有不同的问诊内容和方法，医学的学习没有止境，医生必须不断努力学习。返回第9页，共26页，星期日，2025年，2月5日疼痛定位诊断根性痛的部位进行定位诊断。P183根性痛颈部症状的同时上肢放射痛、颈部活动时加重颈部活动受限或僵硬，呈强迫体位干性痛灼痛运动障碍及肌肉萎缩，特定手形丛性痛持续性，阵发性加强，患处压痛患者头颈转向患侧的强迫体位，避免患侧上肢的运动返回第10页，共26页，星期日，2025年，2月5日疼痛情况1、疼痛发生的时间（单次发作时间，病程时间，伴随症状）2、疼痛部位及放射范围3、疼痛的性质和程度（参P263疼痛辨证）4、疼痛发生的规律（时间规律、疼痛规律）5、影响疼痛的因素返回第11页，共26页，星期日，2025年，2月5日疼痛的特点1、疼痛明显，尤以夜晚为剧，必须使用止痛药，多为肿瘤。2、下腰部或腰骶部轻痛，叩后舒适，多见于肥大性脊柱炎（老年人）或女性盆腔疾患。3、胸背痛，伴拾物试验阳性，可能为脊柱结核。4、颈痛，徒手牵引后症状缓解或消失，多为颈椎间盘突出。如牵引后症状加剧，则为颈部扭伤。5、腰痛，卧床后缓解或消失，多因腰椎椎节不稳或早期腰椎间盘突出。6、腰腿痛，咳嗽时加剧，表明病变位于椎管内，以腰椎间盘突出为多。7、腰腿痛，腰部仰伸时加剧，多为腰椎管狭窄症，尢好发于黄韧带肥厚及小关节畸形。如腰部前屈时加重，多为腰椎间盘突出。返回第12页，共26页，星期日，2025年，2月5日活动受限1、功能活动受限的主要脊柱节段部位。（结合体格检查）2、活动受限的开始时间、程度，是否进行性加重。3、活动受限的方位：旋转受限、弯曲受限（前曲、后伸）还是侧曲。返回第13页，共26页，星期日，2025年，2月5日外伤史包括多年以前发生的急性及慢性外伤（了解职业等有关情况）。了解详细的外伤史是利于诊断的准确。1、外伤因素：时间、地点、外力状况等。2、外伤后的早期改变3、外伤后的初期处理4、伤后的治疗及症状改变返回第14页，共26页，星期日，2025年，2月5日其