加强护理文书质控.pptVIP

关于加强护理文书质控第1页，共41页，星期日，2025年，2月5日一、护理文书的概念护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录。*第2页，共41页，星期日，2025年，2月5日护理文书作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础。第3页，共41页，星期日，2025年，2月5日1）护理部完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性；2）护理文书质量管理实施分级管理制度；*3）护士应熟悉各类护理文书的适用范围，书写内容和方法；4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。注意防止病历资料被偷窃、抢夺。二、临床护理文书管理的基本原则第4页，共41页，星期日，2025年，2月5日临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。1)责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。2)护士长、护理组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。三、临床护理文书质量的分级管理第5页，共41页，星期日，2025年，2月5日3）医院专科护理委员会通过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。第6页，共41页，星期日，2025年，2月5日临床护理文书质量分级管理责任护士护理组长或护士长护理质量管理与持续改进委员会专科护理管理委员会专科护理小组质量分析、控制指导、培训决策、推动、指引执行、提出问题自检第7页，共41页，星期日，2025年，2月5日建立健全护理文书质量管理的组织机构如何提高护理记录的专业内涵简化护理文书注意法律责任和病人的安全我院护理文书质控体系的建立与成效目录第8页，共41页，星期日，2025年，2月5日由6个具有临床丰富经验、书写能力较强的副主任护理师或主管护师作为病历质控小组成员，定时组织质控小组成员认真学习《广东省病历书写规范》《临床护理文书规范》及〔2010〕11号卫生部关于印发《病历书写基本规范》*并针对护理病历评分标准展开讨论，经三次修改完善统一评分标准，对有关护理文书的书写质量实施严格管理。1、成立护理文书质控小组第9页，共41页，星期日，2025年，2月5日负责全院护理文书质量控制；评估临床护理文书的质量；指导临床护理文书的应用；监督文书的动态和终末运行情况；解决文书运行中的各种疑难问题；协调科室之间文书交接等特殊情况；组织每月、每季度护理文书的检查工作；定期召开质控小组会议；负责全院护士、进修、实习护士护理文书培训；定期进行全院文书质量分析。2、确立小组工作职责第10页，共41页，星期日，2025年，2月5日制定本院检查标准第11页，共41页，星期日，2025年，2月5日病历链接资料\2010年病历书写组质量评分标准(修改）——病区.xls病历链接资料\粤北人民医院护理病历质量检查评分标1.doc第12页，共41页，星期日，2025年，2月5日3、启动三级监控机制组织本质控人员每季度、每月、每周不定期到各科室抽查护理病历。每月的护理行政查房对护理文书检查亦作为重点项目之一。三级监控组负责检查二级质控工作；二级监控组负责检查一级质控工作，主要通过自查、抽查、普查的形式，严密的“自我控制”、“同级控制”、“逐级控制”的质量控制网络,层层把关，人人负责，将不合格文书降低到最低限度。第13页，共41页，星期日，2025年，2月5日4、采取终末和动态检查方式动态检查主要针对当月运行病历。终末查则覆盖全院所有临床科室,归档病历抽30%进行质量终末评分。5、及时反馈质控信息科室环节质控员(护士长或护理组长）及终末质控员将所发现的问题及时反馈给护理部、相应的科室及责任护士，对各科抽查的每份病历，按照护理文书质量评价标准进行评分。第14页，共41页，