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获得最大HDF置换液量的技术方法

血液透析滤过（HDF）是血液透析（HD）和血液滤过（HF）的结合，具有两种治疗模式的优点，采用高通量透析膜，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。在HDF治疗中，置换液的使用方式和剂量对于治疗效果至关重要。

HDF概况

HDF的技术要求

包括：

高通量透析器超滤系数大于20ml/h/mmhg，β2微球蛋白筛选系数大于0.6；

对流转运需达到：有效对流量至少占血流量的20%；

需要输注无菌、无致热原的置换液来维持患者的容量平衡。

治疗模式（置换方式）

HDF治疗模式包括前稀释、后稀释和混合稀释三种。

前稀释HDF：在血液进入透析器前加入置换液，以稀释血液，降低血液中的毒素浓度。

后稀释HDF：在血液离开透析器后加入置换液，以进一步清除血液中的毒素和多余水分。

混合稀释HDF：前稀释和后稀释的结合，可以充分利用前稀释和后稀释的优势，提高治疗效果。

2024年《血液透析滤过质量控制临床实践指南》中，前稀释与后稀释HDF的优缺点及适用人群见表1[1]。

表1.前稀释与后稀释HDF的优缺点及适用人群

《血液透析滤过质量控制临床实践指南》推荐：

推荐意见9：推荐血流速250~300ml/min或300ml/min的患者，结合红细胞比容水平，选择后稀释HDF治疗模式（A1a）；也可根据病情需求选择应用（D5）。

推荐意见10：建议血流速≤250ml/min或红细胞比容35%的患者选择前稀释HDF治疗模式（B2b）。

治疗效率与安全

不同类型的HDF在清除效率、抗凝剂用量和凝血风险等方面存在差异，选择时需考虑患者情况和治疗目标。

开展的现状

2021年底我国正在接受血液透析治疗的患者为75.1万；其中34.9万具有HDF登记数据的患者中，62.5%的患者接受HDF治疗；HDF治疗频率每周1次仅为19.4%，每2周1次为35.2%，每4周1次为37.2%[2]。

清除的毒素

HDF可清除的毒素见下图[3-6]。

图1.HDF清除的毒素分类

对预后的影响

不同血液净化模式对尿毒症患者短期并发症及预后的影响林洪丽教授团队探讨了不同血液净化模式对尿毒症患者短期并发症及预后的影响。根据采用的血液净化模式将患者分为高通量血液透析（HFHD）组、HFHD+血液透析滤过（HDF）1次/月组（HDF1次/月组）和HFHD+HDF1次/周组（HDF1次/周组），按照HDF1次/周组患者透析龄对3组患者进行1∶1∶1配对，比较3组患者基线与随访终点临床指标、用药和再住院情况的差异。随访至患者被纳入研究后的12个月或死亡。将每组患者分为新导入和非新导入两个亚组。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，非新导入HDF1次/周组患者生存率显著高于HFHD组和HDF1次/月组（Log-rankχ2=7.020，P=0.030）[7]（图2）。

图2.Kaplan-Meier生存曲线分析

一项纳入2293例接受后稀释的onlineHDF治疗、随访至少2年的维持性透析患者队列研究中，每周置换液剂量56.8L（32.7L/m2）才能显著增加患者生存率[8]。

此外，欧洲著名的四大关于HDF的随机对照试验（RCT）显示高对流量/高置换量HDF可降低患者死亡风险[9-12]（图3）。图3.欧洲4项HDF的RCT研究摘要

在纳入以上4项RCT的2793例患者个体数据的汇总分析中，在平均2.5年的随访中出现769例死亡（其中292例死于心血管事件）；进一步研究发现，当置换液量超过23L/1.73m2体表面积时，相比HD，HDF还能进一步降低全因死亡风险降低22%，心血管死亡风险下降达到31%，显示高对流量HDF显著降低全因死亡和心血管死亡风险[13]。新兴HDF治疗模式[14]

1、IHDF

即间歇补充性HDF，是一种在血液透析滤过过程中通过程序化的透析机，间歇性地将高质量的超纯透析液通过透析膜反超滤输注至血液中的治疗方法。其目的在于短期内增加外周循环容量，提高溶质清除率，模拟血液透析滤过的效果，特别有益于低血压倾向的患者。每30分钟补液200ml，总补液量低但效率高。其优势在于提高中大分子清除率，减少低血压风险。

2、PP-HDF（推/拉血液透析滤过）

PP-HDF最早于1980年在日本应用，在韩国也有一定应用。然而，近年来使用此治疗方式的患者数量逐渐下降。其原理是通过交替快速循环超滤（拉）和反向过滤（推）的过程，实现血液中超滤和回滤的循环反复进行。在超滤阶段，通过扩散和对流运输清除尿毒症毒素；在回滤阶段，透析液反向进入血液侧，以平衡在先前的超滤阶段过度减少的体液。在4小时的治疗过程中，置换液量可以超过120升。由于PP-HDF中的超滤和回滤时间（均在1S内）比血液通