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危重患者难治性铜绿假单胞菌感染的综合评价和治疗建议

摘要：难治性铜绿假单胞菌感染对危重患者感染的管理是一项重大挑战。最佳抗生素治疗对患者的预后至关重要，但铜绿假单胞菌的众多耐药机制（甚至可能结合）使选择合适的抗生素变得复杂。在本综述中，我们研究了流行病学、耐药机制、风险因素、可用和未来的治疗选择，以及治疗优化策略。最后，我们提出了一种治疗算法，以促进根据每个重症监护病房特有的抵抗模式做出决策。

1.简介

铜绿假单胞菌是一种非发酵、需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），于1882年首次分离。它在环境中无处不在，对水特别亲和。铜绿假单胞菌被认为是一种机会性细菌，通常与患有慢性结构性肺病、烧伤和中性粒细胞减少症的患者有关。它不是健康人类正常微生物群的一部分;然而，在高暴露压力条件下，例如在重症监护病房（ICU）中，定植可在短短3-5天内发生。在2017年于日内瓦举行的世界卫生组织（WHO）专家会议上，对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌被归类为研究的重点病原体。该分类于2024年更新，将耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）维持在高优先级组。

铜绿假单胞菌的重要性在于两个主要因素。首先，它是医疗保健相关感染（HAI）的主要原因之一，尤其是在危重患者中。其次，铜绿假单胞菌对几种一线抗生素表现出内在和获得性耐药性，使治疗复杂且具有挑战性。在本综述中，我们总结了危重患者DTR铜绿假单胞菌的流行病学、耐药机制和治疗选择。

2.流行病学

2.1.医疗保健相关感染（HAI）在全球范围内，铜绿假单胞菌是重症监护病房（ICU）住院患者中第三大最常分离出的GNB。

2.1.1.医院肺炎铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌一起，是住院患者中细菌性肺炎的主要原因，是医院肺炎中最常见的GNB。一项美国研究报告称，在所有院内肺炎病例中，有11%存在铜绿假单胞菌。呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU中最严重的HAI。SMARTregistry的数据包括来自56个国家209个ICU的7171份呼吸道样本，在25%的VAP病例中发现了铜绿假单胞菌。一个值得注意的情况涉及SARS-CoV-2大流行，其中需要机械通气（MV）的患者表现出VAP的高风险。在许多已发表的系列研究中，铜绿假单胞菌被确定为主要的病原体。地理差异影响HAI病因。在美国，铜绿假单胞菌是VAP的第二大病因，而在欧洲和西班牙排名第一，根据美国医院感染监测研究（ENVIN），铜绿假单胞菌占VAP病例的20.7%。2.1.2.其他医疗相关感染虽然呼吸道感染是铜绿假单胞菌的主要关注点，但它也经常与其他部位有关，如导管相关尿路感染（CAUTI）、导管相关血流感染（CRBSI）和手术部位感染（SSI）。EUROBACT-2研究报道，铜绿假单胞菌导致ICU患者CRBSI的14.3%，仅次于克雷伯菌属、不动杆菌属和大肠埃希菌。此外，它导致危重症COVID-19患者4%的CRBSI。铜绿假单胞菌是欧洲第四大CRBSIs原因，西班牙第五大原因，美国第十一大原因。对于CAUTIs，铜绿假单胞菌在美国和欧洲是第三大常见原因，在西班牙是第二大。它也是美国导致SSI的第五大常见病原体。

2.2.社区获得性感染

虽然主要是一种院内病原体，但铜绿假单胞菌与社区获得性感染有关，包括毛囊炎和其他皮肤和软组织感染（SSTI），尤其是那些涉及水暴露的感染。它还与静脉注射吸毒者的骨髓炎和心内膜炎以及接受腹膜透析的患者的腹膜炎有关。铜绿假单胞菌占社区获得性血流感染的1%和高达5%的重症社区获得性肺炎（CAP）。

2.3.高危患者

直到1980年，铜绿假单胞菌占中性粒细胞减少和烧伤患者感染的近一半。尽管其在这些人群中的发病率有所下降，但它仍然是菌血症的重要原因，这可能是由于使用了具有抗假单胞菌活性的经验性治疗。在囊性纤维化（CF）患者中观察到类似的趋势。近年来，铜绿假单胞菌感染的发病率有所下降，这可能是由于急性感染治疗和预防措施的改进。然而，铜绿假单胞菌仍然是CF患者呼吸道感染的主要原因。来自欧洲CF协会登记处的数据表明，患病率30%，其中一半的40岁以上的CF患者至少有1例铜绿假单胞菌培养阳性。一旦铜绿假单胞菌在肺部定植，几乎不可能根除。非CF支气管扩张症患者也存在类似的现象，其中铜绿假单胞菌与功能状态恶化和死亡率增加有关。铜绿假单胞菌在这些慢性感染中表现出毒力降低，但耐药性成为一个重要的问题。最后，铜绿假单胞菌能够在各种材料和表面上持续存在，尤其是在富含水的环境中，这导致了与医疗设备消毒不足或表面和水源交叉污染有关的医院暴发。据报道，一些暴发的死亡率高达30%。

3.抗菌素耐药性

除了拥有众多毒力因子和在恶劣环境中生存的非凡能力外，这种生物体还有另一个使治疗变得非常复杂的关键特征：对多种抗菌素的耐药性。它对多种抗生素具有内在的耐药性，并且具有获得新耐药机制的高能力