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护理病历管理制度内容

第一章护理病历管理的重要性

1.护理病历的定义与作用

护理病历是记录患者在护理过程中病情变化、护理措施及效果的文字资料。它既是护理工作的依据，也是评估护理质量和患者康复情况的重要工具。护理病历的规范管理对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。

2.护理病历管理的现状

在我国，护理病历管理存在一定的问题，如病历书写不规范、信息不准确、病历保存不当等。这些问题可能导致护理差错、医疗纠纷，甚至影响患者的生命安全。

3.护理病历管理的必要性

护理病历管理是对护理工作的规范化、标准化要求，有利于提高护理质量，保障患者权益。以下是护理病历管理的几个必要性：

（1）确保护理工作依法依规进行：护理病历是护理工作的法定依据，规范管理有助于确保护理行为合法合规。

（2）提高护理质量：护理病历记录了患者的病情变化、护理措施及效果，有助于护理人员发现和解决护理问题，提高护理质量。

（3）保障患者安全：护理病历管理有助于发现护理工作中的安全隐患，及时采取措施，避免护理差错和医疗纠纷。

（4）促进护理科研和教学：护理病历是护理科研和教学的重要资料，规范管理有助于提高护理学科的发展水平。

4.护理病历管理的要求

护理病历管理应遵循以下要求：

（1）真实性：护理病历记录的内容应真实反映患者的病情、护理措施及效果。

（2）完整性：护理病历应包含患者的基本信息、病情变化、护理措施、护理效果等全部内容。

（3）及时性：护理病历应及时记录，不得拖延。

（4）规范性：护理病历书写应遵循规定的格式和标准，字迹清晰、表达准确。

（5）保密性：护理病历涉及患者隐私，应严格遵守保密原则。

5.护理病历管理的责任主体

护理病历管理是护理人员的基本职责，护士长、护士和护理助理都应承担相应的责任。护士长应负责护理病历的整体管理，护士和护理助理负责具体病历的书写和保存。

第二章护理病历的规范书写与保存

1.护理病历的规范书写

在实际工作中，护理病历的书写需要注意以下几点：

-用词准确：在描述病情、护理措施时，要使用专业、规范的医学术语，避免使用模糊不清的词语。

-格式统一：按照规定的格式书写，如首行缩进、标点符号使用、段落分隔等，保持整体美观。

-字迹清晰：用黑色签字笔书写，字迹要工整、清晰，便于他人阅读。

-语言简洁：表达要简洁明了，避免冗长复杂的句子。

-时间记录：在记录病情变化、护理措施时，要注明具体时间，以便于追踪和评估。

2.护理病历的保存方法

护理病历的保存同样重要，以下是一些实用的保存方法：

-分类归档：将护理病历按照患者姓名、住院号等分类归档，便于查找和管理。

-避免潮湿：将病历存放在干燥通风的环境中，避免潮湿导致字迹模糊或病历损坏。

-防止丢失：在病历存放处设置专门的柜子或抽屉，确保病历不丢失。

-定期检查：定期检查病历的保存情况，发现问题及时处理。

-电子病历：有条件的医院可以采用电子病历系统，方便存储、检索和共享。

3.护理病历的保密措施

护理病历涉及患者隐私，以下是一些保密措施：

-限制查阅：只有护理人员和相关医疗人员才能查阅护理病历，无关人员不得随意翻阅。

-加密保存：电子病历应采用加密技术，确保信息安全。

-严格审查：对病历的复制、传输等操作进行严格审查，防止信息泄露。

-增强意识：提高护理人员的保密意识，教育其在工作中注意保护患者隐私。

在现实操作中，护理病历的书写与保存需要护理人员严谨细致地对待每一个环节，确保病历的准确性和完整性，为患者的康复提供有力支持。

第三章护理病历的审核与修改

在护理病历的日常管理中，审核与修改是保证病历质量的重要环节。这个过程就像是给病历做“体检”，及时发现和纠正错误，确保每一份病历都能经得起推敲。

1.审核的重要性

审核护理病历可以发现书写不规范、信息不准确、逻辑不清晰等问题，这些问题可能会影响到对患者病情的判断和护理决策。所以，审核就像是给病历把一道关，确保病历的准确性和可靠性。

2.审核的实操细节

-护士长或指定的资深护士负责对护理病历进行定期审核。

-审核时要逐页、逐项检查，包括患者信息、病情记录、护理措施等是否完整、准确。

-要特别注意医学术语的正确使用，以及时间的准确记录。

-对于发现的问题，要标记出来，及时与书写病历的护士沟通，指出错误并指导修改。

3.修改的注意事项

-修改病历时要使用规范的修改方法，比如使用杠改或划掉错误内容，旁边注明正确的信息，并签上修改者的姓名和日期。

-不能涂改、涂抹或撕毁病历，保持病历的整洁和完整性。

-修改后要再次审核，确保修改正确无误。

在现实操作中，审核与修改护理病历是每天都要进行的常规工作。比如，小王是一名护士，她在书写完一位患者的护理记录后，护士长会对这份病历进行审核。如果发现小