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现场签证表
工程名称：标段：编号：
施工单位
日期
致（发包人全称）
根据指令人姓名年月日的口头指令或你方（或监理人）
年月日的书面通知，我方要求完成这项工作应支付价款金额为（大写）
（小写），请予核准。
附：1、签证事由及原因
2、附图及计算式
承包人（章）
承包人代表
日期
复核意见：
你方提出的此项签证申请经复核：
□不同意此项签证，具体意见见附件
□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核
监理工程师
日期
复核意见：
□此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为（大写）元，（小写元）
□此项签证因无计日工单价，金额为（大写）
元，（小写元）。
造价工程师
日期
审核意见：
□不同意此项签证
□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。
发包人（章）
发包人代表
日期
注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”；
2、本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
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