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急性缺血性卒中静脉溶栓临床常见问题指南推荐汇总

缺血性卒中发病后超早期静脉溶栓治疗，是最具针对性的治疗手段，可在缺血脑组织尚未发生坏死之前，通过溶栓药物使其阻塞的血管再通，恢复缺血半暗带灌注，缩小梗死灶的范围，从而挽救患者生命，并且改善临床预后。

经过25年的发展，急性缺血性卒中静脉溶栓的适用范围日趋扩大，但各国指南间也出现诸多不同，还有很多问题指南并未提及。本文将实际应用中较常遇到的10个问题进行归纳总结，以供临床医生参考（推荐强度、证据级别定义见文末）。

一、静脉溶栓的时间窗是多长时间？

（1）对于持续时间4.5h的急性缺血性卒中患者，建议阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕⊕；2021欧洲指南）。

（2）建议rt-PA静脉溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60min输完；开始时静脉团注10%，1min推完）用于仔细筛选的发病3h内的缺血性卒中患者。临床医生应当对照筛选标准确定患者是否适合静脉溶栓（推荐强度：Ⅰ；证据等级：A；2019美国指南）。

（3）建议rt-PA静脉溶栓（0.9mg/kg，最大剂量90mg，60min输完；开始时静脉团注10%，1min推完）用于仔细筛选发病3～4.5h的缺血性卒中患者。临床医生应当对照筛选标准确定患者是否适合静脉溶栓（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B-R；2019美国指南）。

（4）对缺血性卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，尽快给予rt-PA静脉溶栓治疗（推荐强度：3h内：Ⅰ，3～4.5h：Ⅰ；证据等级：3h内：A，4.5h内：B；2018中国指南）。

二、超出4.5h能否静脉溶栓？

对于持续时间为4.5～9h（发病时间明确）且CT或MRI核心/灌注失配的缺血性卒中患者，以及不适合或未计划机械取栓的患者，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕；2021欧洲指南）。

三、醒后发现的卒中或发病时间不明者能否溶栓？

（1）对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果最近被见到正常的时间早于4.5h以上，MRIDWI-FLAIR失配，并且不适合或未计划机械取栓，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕⊕；2021欧洲指南）。

（2）对于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果从睡眠中点开始的9h内，CT或MRI核心/灌注失配，并且不适合或未计划机械取栓，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕；2021欧洲指南）。

（3）对于醒后卒中或发病时间不明、距最后正常/基线状态4.5h的急性缺血性卒中患者，如果DWI病灶大脑中动脉流域的1/3，且Flair未见信号改变，在发现症状后4.5h内给予rt-PA静脉溶栓是合理的（推荐强度：Ⅱa；证据等级：B-R；2019美国指南）。

（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（推荐强度：Ⅱ；证据等级：B；2018中国指南）。

四、轻型致残性卒中患者能否静脉溶栓？

（1）对于持续时间4.5h的急性轻型致残性缺血性卒中患者，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：↑↑；证据等级：⊕⊕⊕；2021欧洲指南）。

（2）对于症状轻却致残的卒中患者，如果其他方面都适合溶栓，在症状出现或距最后正常3h内，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B-R；2019美国指南）。

（3）对于症状轻却致残的卒中患者，如果其他方面都适合溶栓，在症状出现或距最后正常3~4.5h内，建议rt-PA静脉溶栓（推荐强度：Ⅱb；证据等级：B-NR；2019美国指南）。

五、静脉溶栓后24h内，能否使用抗栓药

（1）对于持续时间4.5h的急性缺血性卒中患者，建议在静脉溶栓后24h内不使用抗栓药物，并且不把抗栓药物作为rt-PA静脉溶栓的辅助治疗（推荐强度：↓↓；证据等级：⊕⊕；2021欧洲指南）。

（2）建议急性缺血性卒中患者在发病后24～48h内服用阿司匹林。对于rt-PA静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24h后服用阿司匹林；但是在出现某些伴随状况，在没有rt-PA静脉溶栓治疗的情况下，如已知给予阿司匹林可以带来显著的益处或不使用阿司匹林会造成显著的风险，可以考虑不推迟（推荐强度：Ⅰ；证据等级：A；2019美国指南）。

（3）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（推荐强度：Ⅰ；证据等级：B；2018中国指南）。

（4）如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后，可以考虑在rt-PA静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（推荐强度