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临床低尿酸血症原因、引发急性肾损伤机制及治疗原则

尿酸是机体嘌呤代谢的最终产物，在肝脏中经过黄嘌呤氧化酶氧化产生。肾脏是维持机体循环尿酸水平的重要调节者，负责机体内总尿酸排泄量的60%～70%。嘌呤代谢紊乱以及肾脏排泄功能受损均会导致血清尿酸水平变化。

低尿酸血症的原因

一直以来关于高尿酸血症研究较多，但随着低尿酸血症患病率的增高（2%），越来越多的研究表明引起低尿酸血症的原因繁多，而且其对机体各方面的影响不亚于高尿酸血症。

造成低尿酸血症的原因有尿酸生成障碍和排泄增加两方面，见下表：

肾性低尿酸血症

由于肾小管对尿酸重吸收障碍和(或)分泌亢进，尿酸排泄增加所致的低尿酸血症称之为肾性低尿酸血症（RHUC）。

RHUC是一种遗传异质性肾小管疾病，发病率为0.12%～0.72%，其特征是肾小管重吸收尿酸受损，血清尿酸水平2mg/L（119μmol）和尿酸清除率异常增加（FEUA12%）。

RHUC患者临床上通常无症状，或仅表现为血尿，部分可能会出现肾结石、运动诱发的急性肾损伤（EIAKI）和慢性肾脏病等并发症。

血尿酸低于120μmol/L伴有FEUA＞12%即可诊断RUHC，但需排除Wilsons病、Fanconi综合征、药物导致的肾小管损伤等。

注：FEUA是尿中排泄的尿酸占经肾小球滤过的尿酸的百分比，FEUA（%）=尿酸清除率/肌酐清除率×100%。健康人FEUA为7～12%，患RHUC时明显增加，而合成障碍性低尿酸血症时FEUA正常或降低。

基因突变影响肾小管对尿酸的转运机制

尿酸由肾小球完全滤过后，98%在近端小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%～44%在S3段分泌后重吸收，除了滤过外，其余代谢过程均需要尿酸转运蛋白参与。

尿酸盐转运蛋白1（URAT1）和葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）均属于尿酸重吸收转运蛋白，且均在肾近端小管表达，通过对尿酸的重吸收发挥作用。

目前，已经明确了两种与肾性低尿酸血症相关的基因突变：

1）RHUC1型：由编码URAT1的SLC22A12基因突变引起，影响肾小管管腔与上皮细胞中的尿酸转运；

2）RHUC2型：编码GLUT9的SLC2A9基因缺陷引起，患者肾近端小管细胞的顶膜和基底外侧膜均处于病理状态，从肾小管腔吸收的尿酸盐即使可以由顶膜上的转运蛋白转运，但尿酸不能从基底膜外流尿酸重吸收功能几乎完全丧失。

然而，仍一部分肾性低尿酸患者未检测到上述两个基因发生突变，这提示可能有别的致病因素参与到肾性低尿酸血症发病过程中。

低尿酸血症引起AKI的机制

运动诱发的急性肾损伤发病机制尚不清楚，而活性氧（ROS）引起的肾脏内循环紊乱被认为是主要原因。尿酸是人体内含量最多的还原性物质，参与氧化还原反应，清除氧自由基，可在氧化应激时保持内皮舒张。

剧烈运动等原因产生的活性氧在健康人群中被尿酸和其他氧自由基清除剂迅速清除。RHUC患者对ROS清除不足，随后激活血管收缩因子，收缩肾血管引起缺血性肾损伤。

由于已知肾血管收缩通过激活肾素-血管紧张素系统和血压升高引发进一步的血管收缩和氧化应激，EIAKI患者被认为表现出氧化应激和血管收缩之间的恶性循环：氧化应激加剧血管收缩，血管收缩导致更多的氧化应激，最终导致急性和严重的肾损伤（图3）。

图2肾性低尿酸血症的发生机制及肾脏并发症（OAT：有机阴离子转运蛋白）

RHUC患者的AKI发作除了剧烈运动作为诱因外，还可能涉及多种遗传因素，如性别、年龄、其他尿酸盐转运蛋白的序列变异，以及非遗传因素如饮食、药物、环境等的参与。

低尿酸血症的治疗原则

在某些病例中，低尿酸血症是机体某个疾病的表现，本身并不需要治疗。因此需要明确导致低尿酸血症的具体原因，对因治疗。

如果低尿酸血症反映了尿酸排泄过多，并可能诱发尿酸性肾结石以及运动诱发急性肾衰竭时，则需要采取治疗。

一般措施包括运动后确保摄入足量的液体防止AKI复发。推荐低尿酸血症患者，尤其是尿酸水平低于1.0mg/dL（59.5mmol/L）的患者食用富含抗氧化物质的食物，谷胱甘肽、α-生育酚（维生素E）、维生素C以及β胡萝卜素。

肾性低尿酸血症平时无症状，部分患者可在常规体检时发现不明原因的低尿酸血症或肾结石，部分患者于剧烈运动后发生AKI，常伴有恶心呕吐或腰腹痛，甚至出现可逆性后部脑病综合征等神经系统症状。其发病突然，易被漏诊、误诊。

对于体检提示低尿酸血症（血尿酸120μmol/L）的患者，需检测肾功能、尿肌酐、尿酸水平，以计算尿酸排泄率，明确是否存在肾性低尿酸，同时排除其他引起低尿酸血症原因。临床疑诊为RHUC的患者需完善家系及基因筛查。

AKI发生时，