病历书写规范最新版.docxVIP

病历书写规范最新版

第一章病历书写的基本原则

1.明确书写目的与责任

病历书写是医疗行为的重要组成部分，其目的在于准确、全面地记录患者病情变化、诊断过程、治疗方案及实施情况。书写病历的人员需具备相应的医疗资质，对所记录内容负法律责任。

2.遵循客观、真实、准确原则

病历书写应遵循客观、真实、准确的原则，全面反映患者的病情。严禁篡改、伪造病历，确保病历资料的真实性和完整性。

3.保持字迹清晰、工整

病历书写要求字迹清晰、工整，以便于他人阅读。避免使用草书、简化字等难以辨认的字体。对于关键信息，如诊断、治疗措施等，应使用规范的医学术语。

4.确保信息完整、连续

病历书写应保证信息的完整性