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中国IgA肾病患者更佳用药方案

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《2024版KDIGOIgA肾病和IgA血管炎临床管理实践指南（公开审查版）》（以下简称KDIGO指南）[1]指出，IgA肾病的治疗目标应包括减少致病性IgA（Gd-IgA1）和IgA免疫复合物的形成、减少肾小球炎症，以及控制血压、降低肾小球高滤过率和蛋白尿对肾小管间质的影响、降低心血管风险等。简言之，对于较为复杂的IgA肾病，要兼顾对因治疗和对症治疗，若患者肾小球炎症反应严重，还需联合抗炎治疗（图1）。

图1KDIGO指南更新的IgA肾病治疗目标和治疗方案[1]

其中，布地奈德肠溶胶囊（耐赋康?）作为目前唯一获批的IgA肾病对因治疗药物，可减少致病性IgA和IgA免疫复合物形成，被KDIGO指南正式推荐可用于有疾病进展风险的IgA肾病患者的治疗[1]。

布地奈德肠溶胶囊的获批主要是基于III期NefIgArd全球临床试验的结果，中国人群亚组的数据显示：治疗组9个月时UPCR较基线显著下降37.6%（全球33.6%），2年期间eGFR自基线的时间加权平均变化显著升高9.6mL/min/1.73m2（全球5.05mL/min/1.73m2），布地奈德肠溶胶囊可显著延缓肾功能衰退达66%（全球50%）[2,3]。对比可见，布地奈德肠溶胶囊治疗IgA肾病在中国人群的获益数值优于全球均值。

另外，基于中国人群的循证证据（在使用大剂量RAASi治疗的中国IgA肾病患者中，同安慰剂组相比，羟氯喹可有效降低蛋白尿水平、增加蛋白尿下降50%的患者占比，对eGFR无影响，且无严重不良事件发生[4]），羟氯喹被KDIGO指南纳入中国人群IgA肾病的推荐用药，用于使用优化支持治疗后仍有高进展风险的IgA肾病患者的治疗[1]。

随着对IgA肾病复杂发病机制的深入揭露，人们逐渐认识到单靶点用药可能难以实现预期的治疗目标，故传统的治疗理念需要更新，治疗策略需要向多靶点的综合治疗策略转变[5]。

综合上述研究证据，对于中国IgA肾病患者而言，布地奈德肠溶胶囊对因治疗联合基于优化支持治疗下的羟氯喹抗炎治疗可能更具优势。

那么，临床实践中该方案的疗效和安全性究竟如何呢？本文汇总了三个病例的治疗结果，一起来看。

病例1

lgA肾病患者合并高血压，对因治疗从源头改善病情，停药后仍持续获益

（病例分享医生：南京医科大学附属无锡人民医院刘斌）

基本信息：男性，40岁，主诉「尿检异常半月」。

现病史：患者半月前无明显诱因下出现泡沫尿、久置不消，无明显浮肿，无夜尿增多，无肉眼血尿，无少尿，查尿蛋白3+，血肌酐210μmol/L，血白蛋白38g/L，24小时尿蛋白定量3.176g/d，彩B超示双肾实质回声增强。为进一步诊治收住入院。

诊疗经过：入院后测BP?186/122?mmHg，复查尿蛋白2+，尿潜血2+，血肌酐172μmol/L、eGFR?41.9?mL/min/1.73m2、尿酸526μmol/L，免疫功能组合检查示：IgA6.5g/L、IgG12.0g/L、IgM0.65g/L。肾穿刺活检诊断为lgA肾病，以系膜增生和节段硬化/球性硬化为主，Oxford（2016）分型为M1E1S1T2-C1；心脏彩超示：左室壁增厚，左室舒张功能减退，射血分数（EF）64%。相关评分结果显示，该患者5年内出现肌酐翻倍或ESRD的风险为68.66%。给予在硝苯地平控释片（30mgq12h）、阿罗洛尔（10mgq12h）、特拉唑嗪（2mgq12h）、氯沙坦钾（50mgqd）等药物积极降压治疗的基础上，使用羟氯喹（0.2gqd）进行抗炎治疗，同时联合布地奈德肠溶胶囊（16mgqd）对因治疗。

随访结果：布地奈德肠溶胶囊疗程9个月，停药9个月后血肌酐149μmol/L，24h尿蛋白定量0.45g/d，血清白蛋白恢复并维持正常水平，未观察到明显药物不良反应事件（图2）。

图2患者治疗过程及随访指标变化

专家点评

福建省立医院洪富源教授：本例IgA肾病患者病情严重，但通过积极采取布地奈德肠溶胶囊对因治疗、降压支持治疗以及羟氯喹抗炎治疗后，患者肾功能和尿蛋白显著改善，病情得以控制。该病例的临床治疗思路值得借鉴，需要进一步思考：布地奈德肠溶胶囊能够减少诱发IgA肾病的Gd-IgA1的产生，进而在发病机制上游阶段治疗IgA肾病，对于已经产生的难以逆转的肾脏损害，比如新月体的形成、肾小球的硬化，是否需要加用其他免疫治疗药物进行治疗（比如激素冲击）。

上海交通大学医学院附属仁济医院顾乐怡教授：这个IgA肾病的案例非常典型，患者在启用布地奈德肠溶胶囊治疗后，血肌酐和尿蛋白均显著降低。且该病例在布地奈德肠溶胶囊的应用时间方面与NefIgArd研究结论和指南推荐意见一致（即疗程为