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DRGDIP低倍率病例管理策略

在DIP（按病种分值付费）或DRG（疾病诊断相关组）支付模式下，低倍率病例的管理是医疗机构面临的重要挑战。此类病例占比过高会导致医保基金亏损、影响病组权重测算，甚至引发医保监管风险。合理控制低倍率病例占比是平衡医疗资源使用、保障医疗质量和控制成本的重要环节。

1、什么是低倍率病历?

医疗总费用低于该病种同级别医疗机构DIP病种支付标准，如50%的病例视为费用超低病例，即低倍率病历。

低倍率病历会经历分值的校正，从而不会按一个完整的分值进行支付。

校正方式为：费用超低病例（低倍率病例）病种分值点值系数=该病例医疗总费用一该病种同级别医疗机构DIP病种支付标准。

通过低倍率的校正方式我们可以看出，低倍率病历一般不会带来DIP或DRG层面的亏损，但是合适的纠正低倍率病例能够享受政策红利的同时能够在一定程度上改善运营指标。

2、低倍率病例的成因分析?

1.政策漏洞：分组不当（如将所有主动脉夹层腔内隔绝术归入同一病组）、多次住院病种（如肿瘤化疗）的支付标准设计不合理。

2.费用转移：住院费用转移至门诊或药店（如“双通道”药品管理漏洞）。

3.诊断错误：疾病或操作诊断或编码错误，尤其是主要诊断选择错误或编码错误可能导致病例进入高权重病组，实际费用远低于支付标准，常见于医生或编码员对诊断原则掌握不清或故意“高编”。

4.治疗不足：医院为控制成本，可能出现分解住院、非医嘱离院、低标入院等行为，或患者因拒绝治疗/转院导致医疗服务不足，可能出现患者预后不佳的风险。

低倍率病例也会有以下“合理情况”：

??-诊疗路径优化，减少不必要的检查和用药导致，如认可并推广优化路径（如缩短住院日、减少冗余检查）。

??-患者病情较轻，自然费用较低。

??-医保支付改革（如DRG/DIP）推动成本精细化管控。

所以低倍率病例并不会消失，我们将其控制在什么范围为宜呢？

低倍率病例占比的合理范围?

根据DIP或DRG先行地市的实践经验和管理目标，在支付政策较为成熟和稳定后，一般低倍率病历占比控制分为以下两个维度：

1.医院总体占比：

??低倍率病历占比一般控制在*5%-15%*之间较为合理。

??-*过低*（5%）：可能掩盖诊疗不足或费用压缩过度的问题。

??-*过高*（15%）：可能提示诊疗流程不规范、恶意高套诊断套取医保基金或存在过度控费风险。

2.分病种差异或分科室控制：

??-*简单病种*（如普通感冒、轻型外伤）：低倍率病历占比可能较高（10%-20%）。

??-*复杂病种*（如复杂重症病人、心脏大血管手术）：占比应较低（10%），因治疗成本较高且需充分保障质量。

3、低倍率病例的管理措施?

一、常规管理：从源头控制风险

1.*精准编码与病案质控*?

??-开展临床医生和编码员培训，确保主要诊断与操作编码准确反映诊疗过程，避免“高编”或“漏编”。?联合病案科加强首页质控，例如某医院通过编码培训使低倍率病例占比下降15%以下。

2.*规范临床路径与出入院标准**?

??-制定标准化诊疗流程，减少因医生个体习惯导致的费用差异；明确出入院指征，杜绝低标入院或分解住院。结合医院定位（如三级医院更需关注复杂病例的充分治疗）。遵循临床指南，避免单纯追求控费。

3.*强化成本核算与控制*

??-精细化运营管理，鼓励使用国谈药品、集采药品、集采耗材，降低可变成本。

4.*动态反馈与政策沟通**

??-建立医院与医保部门的沟通协商机制，反馈政策性问题（如分组缺陷，推动分组细化，如减少综合组的产生、调整多次住院病种的支付规则，减少政策漏洞导致的低倍率病例。），推动支付标准优化或增设日间治疗模式付费标准。

5.*动态监测*：通过信息化工具实时分析低倍率病历的分布（如科室、病种、医生），并及时随医保政策的变化调整管理策略。

二、重点病例的集中管理

1.*肿瘤日间病房的实践*

??-针对Z51类病例（恶性肿瘤术后治疗、化疗等），集中管理于日间病房，减少住院天数并降低费用。例如，某三甲医院通过日间诊疗模式，使Z51类低倍率病例占比显著下降。

2.*专科专病专治*

??-整合资源、发展优势病种（如循环系统手术），优化高值病种服务能力，避免手术科室资源浪费。

三、差异化管理

??低倍率病历的合理占比需结合医院功能定位、病种结构、医保政策综合判断，核心是**在控费与质量之间取得平衡**。应注意以下几点：

1.明确低倍率定义（如DRG组费用的70%，DIP组费用的50%）。

2.分科室、分病种设定差异化管理目标。

3.定期分析异常病例，避免“一刀切”管控。如：全院低倍率病历占比：15%（DIP支付标准下）：?重点科室（如心内科）占比：8%，因复杂病例较多。普通外科占比：18