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白血病龈病损的诊断与鉴别诊断思路

摘要

白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，是青少年和35岁以下成年人高发恶性肿瘤。白血病患者常有口腔表现，其中牙龈出血、肥大、溃疡、瘀点、苍白、加重的感染是白血病龈病损的主要表现。口腔医师发现并诊断白血病龈病损，及时转诊血液专科可改善患者预后。本文总结白血病龈病损的诊断与鉴别要点，并结合病例提出白血病龈病损的鉴别诊断思路。

白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，是青少年和35岁以下成年人发病率较高的恶性疾病，发病率因地区、年龄、环境等因素差别较大，年龄标准化发生率为5.5/10万~6.0/10万，致死率较高，占恶性肿瘤死亡的4%~5%［1,2］。由于增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等因素，白血病患者的造血干细胞停滞于细胞发育的不同阶段，使幼稚细胞在骨髓和其他造血组织中大量增殖堆积，并浸润其他非造血组织和器官；同时患者正常造血功能受到抑制，成熟的白细胞、红细胞、血小板减少［3,4,5］。临床表现为不同程度的贫血、反复出血、感染发热，并伴肝、脾、脑、骨骼、牙龈等髓外器官组织被异常白细胞入侵而引发的症状［3,4,5］。已有研究显示，27%~56%的白血病患者存在牙龈出血，8%~36%存在牙龈肥大，12%~53%存在牙龈或黏膜溃疡，其中急性髓细胞性白血病更易出现牙龈症状［6,7,8］。由于口腔牙龈症状更容易被发现，这类白血病患者常首诊于口腔科。牙周炎是以菌斑为始动因素并累及牙周组织的感染性疾病，也常表现为牙龈出血、牙龈肿大。口腔医师如何从大量的牙周炎患者中鉴别出白血病患者并及时转诊血液专科诊治，是阻断这一高致死率疾病的关键环节。本文根据白血病牙龈表现的特点，结合病例阐述白血病龈病损的诊断和鉴别诊断策略，以提高口腔医师牙周疾病的诊治水平，并更好地为患者服务。

白血病龈病损的临床表现

1.牙龈出血：由于大量白细胞浸润破坏了毛细血管壁，血小板数量减少、质量改变而引起牙龈及口腔黏膜出血。出血表现为龈沟自发性出血、黏膜瘀斑或血疱［7,8,9,10］。

2.牙龈肥大：表现为牙龈肥大，波及龈乳头、边缘龈和附着龈，外形不规则呈结节状，是牙龈组织内大量异常白细胞浸润所致。由于渗出的血液含大量纤维素，龈缘有黏稠渗出物堆积［7,8，10,11,12,13,14］。

3.牙龈坏死、溃疡：由血肿破溃或创伤所致，常存在继发感染、疼痛和口臭［7,8，10，15］。

4.牙龈苍白：由贫血所致的牙龈颜色发白［7,8,9,10］。

5.牙龈炎症加重：由于牙龈肿胀、出血，菌斑大量堆积，加重牙龈炎症。牙龈肿大叠加炎症使局部情况进一步恶化。

白血病龈病损的组织病理学

白血病根据病变细胞系分为髓细胞性白血病（粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞）和淋巴细胞白血病（T细胞和B细胞）。根据细胞分化程度、自然病程的长短可分为急性和慢性白血病。急性白血病细胞分化停滞于早期阶段，以原始及早幼细胞为主，疾病发展迅速。慢性白血病细胞分化较好，以幼稚或成熟细胞为主，发展缓慢［4,5］。

急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的白血病类型，而急性髓细胞性白血病常见于成人［3,4,5］。这两类急性白血病常有口腔症状。

白血病龈病损的病理表现为牙龈下结缔组织中大量幼稚白细胞浸润，可见分裂象，结缔组织水肿变性、胶原纤维破坏，组织坏死，毛细血管扩张，可见白血病细胞形成的瘤栓［11,12,13］。

白血病患者可能出现的全身症状

白血病是恶性疾病，大部分白血病患者外周血中白细胞数量较多，但这些白细胞是异常的肿瘤细胞，缺乏正常白细胞的抗感染功能，因此患者可出现反复发热。而且异常白细胞的过度增殖，可抑制正常红细胞、血小板的生成，生成的红细胞的寿命比正常红细胞短，因此患者有贫血、出血症状，且症状随疾病加重而加重［3,4,5，7，16］。

1.发热：绝大多数白血病患者有发热症状，表现为低热或高热，多数为反复不规则热型［7］。

2.贫血：常为首发症状，且呈进行性加重。主要表现为皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、心悸、气急及多汗。

3.出血：出血的程度轻重不一。以皮肤、黏膜和鼻腔出血多见。皮肤和黏膜出血的特点是出现数量不等的紫红色瘀点或瘀斑，压之不褪色［7］。

4.异常增生白细胞的浸润症状：

（1）肝、脾、淋巴结肿大：肿大的肝、脾质地中等偏硬，部分有压痛。淋巴结肿大为全身性，但以颈部、颌下和腹股沟等处多见。

（2）骨关节疼痛：异常增生的白细胞浸润破坏骨皮质和骨膜时可引起疼痛。胸骨压痛对疾病的诊断有重要意义。关节疼痛局部常无红、肿、热现象。

（3）异常增生的白细胞浸润脑实质和脑膜引起的神经系统症状：包括头痛、恶心、呕吐、抽搐、偏瘫、意识丧失等。

（4）其他症状：睾丸、胃肠道、肺、皮肤等处由于异常增生白细胞浸润引起的恶性占位症状。

白血病龈病损的临床检查步骤

1.全面的病史采集：问诊时需针对白血病可能出现的上述全