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临床晕厥定义、诊断及治疗

门诊经常遇到因一过性“晕厥”来就诊的患者，有些发作一次，有些反复发作几次。一般晕厥查因的患者首先得排除心脏、脑袋方面有无器质性问题，因为这两方面最容易危及生命、最容易导致严重后果。

晕厥的定义

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状，如黑矇、乏力、出汗等。晕厥的人群患病率很高，总体估计，普通人群中约有一半人一生中发生过1次晕厥，大多数患者可能未就诊。

晕厥的分类??

采用ESC的分类方法，依据病理生理特征将晕厥分为：神经介导性晕厥（反射性晕厥）、直立性低血压晕厥和心原性晕厥。心原性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。综合文献资料及临床经验，个人认为应该有还有脑源性晕厥，由于脑血管重度狭窄引起供血不足导致。

1．神经介导的反射性晕厥

??神经介导的发射性晕厥包括血管迷走性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦综合征和不典型反射性晕厥。???

1.1?血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope，VVS）

?最常见的晕厥类型。是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥。依据传出路径分为交感性或迷走性反射性晕厥。当反射性晕厥以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主要机制时，为血管抑制型；当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时，为心脏抑制型；这两种机制均存在时为混合型。????

年轻人的血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope，VVS）常为典型、单纯性的VVS。老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压，这种反射性晕厥是病理性的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭相关。???

血管迷走性晕厥发病特点：（1）多有明显诱因,如站立、坐位或情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血；（2）典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白；（3）发作时伴低血压和/或心动过缓；（4）意识恢复后常伴疲劳感；（5）老年患者表现可不典型。诊断主要依据典型病史、体格检查及目击者的观察。

1.2情境性晕厥：

与特定的动作有关，如咳嗽、喷嚏、吞咽或排便、排尿、运动后、大笑、吹奏管乐器等。

1.3?颈动脉窦综合征：

多见于老年人，转头动作、局部肿瘤、剃须、衣领过紧等可造成颈动脉窦受压。

1.4?不典型反射性晕厥：

具备下列1种或多种特征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心脏病。

辅助检查包括颈动脉窦按摩和直立倾斜试验。直立倾斜试验阳性结果结合临床有助于诊断反射性晕厥，但阴性结果不能排除反射性晕厥。

直立性低血压晕厥及直立不耐受综合征???

2.1?直立性低血压晕厥??

当自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时,在直立位，血液过多存留于内脏和下肢血管,造成回心血量减少、心输出量下降、血压明显降低，又称直立不耐受综合征。与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时，交感神经反射通路传出活动慢性受损，而出现自主神经系统对血管张力、心率和心肌收缩力的调节功能异常导致晕厥。???

直立性低血压（orthostatichypotension，OH）又称直立不耐受综合征，包括早发型OH、经典型OH、延迟型（进展型）OH、延迟型（进展型）OH合并反射性晕厥、直立位反射性晕厥和POTS。诊断依据：由卧位或坐位突然直立时，收缩压下降≥20mmHg、舒张压下降≥10mmHg，或收缩压降至90mmHg。卧立位试验、倾斜试验和基础自主神经功能检测可协助诊断。???

引起OH的原因如下。（1）药物：最常见，如血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药。（2）血容量不足：如出血、腹泻、呕吐等。（3）神经源性：原发性自主神经功能障碍见于单纯自主神经功能障碍、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆；继发性自主神经功能障碍见于糖尿病、血管淀粉样变性、脊髓损伤、自身免疫性自主神经病变、副肿瘤性自主神经病变、肾衰竭等。??

2.2?体位性心动过速综合征

是直立不耐受综合征的另一种类型，发病机制尚不清楚。可能与自主神经系统功能紊乱、低血容量、肾上腺素活性升高、去适应作用、焦虑、过度紧张等因素有关。表现为站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等。???

POTS临床特征：（1）站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等；（2）从卧位转为站立位时，心率加快成人≥30次/min，12~19岁者≥40次/min，并持续30s以上；（3）除外OH。??

反射性晕厥和自主神经功能衰竭的病理生理过程完全不同，但二者的临床表现常有相同之处，有时