神经内科病历书写规范要求.docx

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神经内科病历书写规范要求

神经内科病历书写旨在全面、准确、系统地记录患者神经系统疾病相关信息，为疾病诊断、治疗决策、病情监测及预后评估提供坚实基础。

一、一般要求

1.准确性

使用精准的医学术语记录症状、体征、检查结果等。例如，描述眩晕时，需明确是真性眩晕（自身或周围环境的旋转感）还是假性眩晕（头晕、头重脚轻感）；记录肢体无力，应按肌力0-5级准确分级。

各项数据记录务必精确，如颅内压监测数值、脑电图波形描述、神经传导速度测量值等，确保为临床诊疗提供可靠依据。

2.完整性

涵盖患者从发病至本次诊疗的完整信息链，包括现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等各个方面，任何关键细

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