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骨外科住院病历书写规范要求

今天这期内容分享的是骨外科病历书写的相关规范和记录要点：

一、一般要求

1.及时性

患者入院后，首次病程记录务必在8小时内完成，确保能及时反映患者刚入院时的病情状况与初步诊疗思路。

日常病程记录应依据患者病情变化随时记录，对于手术患者，术后当日必须有详细的术后病程记录，描述患者术后即刻的情况。

2.准确性

严格使用规范的医学术语，精确记录症状、体征、检查结果等各项信息。比如描述骨折部位，需明确到具体骨骼及节段；记录肢体感觉异常，要准确说明感觉减退、麻木或刺痛等具体表现。

各类数据记录务必精准，如肢体长度测量、关节活动度测量等数据，要保证测量方法正确且记录无误差。