普外科病历如何规范记录.docx

普外科病历如何规范记录

一、一般项目

1.患者基本信息：

完整填写患者姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、住址、联系方式等，确保信息准确无误。

2.住院信息：

记录患者住院号、入院日期、时间（精确到分钟）、入院方式（如步行、平车、轮椅等）、病史陈述者及可靠程度。

若陈述者非患者本人，需注明与患者的关系。

二、主诉

1.简洁明了：

用简洁的语言概括患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，一般不超过20字。

例如，“右上腹疼痛3天”、“发现右腹股沟区肿块1周”。

2.突出重点：

应能直接反映患者就诊的核心问题，引导快速了解患者主要病情。

三、现病史

1.发病情况：

详细记录发病时间、地点、起病缓急、