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畸形根面沟的临床治疗难点与对策

摘要

畸形根面沟（PGG）是一种较常见的发育畸形，PGG处易滞留菌斑，引起局部牙周炎症。感染还可通过根面沟扩散至牙髓组织，最终导致牙周牙髓联合病变。PGG的治疗方式包括根面沟的处理、牙周治疗、牙髓治疗等。PGG异常的解剖结构可影响其治疗及预后，并发牙周牙髓联合病变的患牙常常疗效较差、预后不佳。如何对此类患牙进行早期干预、提高预后，是近年来口腔医师关注的热点和难点问题。本文对PGG的治疗难点进行分析并提出相应对策，以期为PGG的临床诊疗提供参考。

收集核心数据和规范开展TMJ疾病队列研究。

畸形根面沟（palatogingivalgroove，PGG）是在牙发育期间上皮根鞘局部增殖、内卷伸入牙乳头，沿牙根长轴形成的细窄凹陷，是牙根内陷的一种［1］。PGG发病率为2.8%~18%［2-7］，多见于上颌侧切牙，也可见于上颌中切牙和尖牙。PGG通常始于舌隆突或舌侧窝，延伸至牙根的不同位置，严重者可达根尖部，甚至将牙根一分为二。PGG多位于腭侧，有时也可累及其他牙面，甚至同时出现两条。PGG多数比较窄，自洁较差，菌斑、牙石在此容易聚集。研究表明，70%的PGG患牙表面有牙石，其中36%的牙石位于釉质牙骨质界处，21%的牙石沿PGG途径向牙根扩散［8］。另外，PGG处上皮呈病理性附着，龈沟底封闭不良，根面沟成为细菌入侵的途径，可引起牙周炎症，在局部形成深牙周袋。根面沟处牙本质厚度减小甚至不连续，沟裂底部可能存在孔隙，使其成为牙周和牙髓组织连通的主要方式。牙本质小管、侧支根管也可成为根面沟与根管的通道。细菌、毒素通过以上途径由根面沟向牙髓组织扩散［9-12］。当根面沟深达根尖或牙周病变累及根尖时，感染还可通过根尖孔扩散至牙髓组织。因此，PGG引起的感染可同时累及牙周和牙髓组织，导致牙周牙髓联合病变。PGG的治疗包括根面沟的处理、牙周治疗、牙髓治疗等。PGG异常的解剖结构可影响其治疗及预后，并发牙周牙髓联合病变的患牙常常疗效较差、预后不佳，成为临床比较棘手的问题。如何对PGG进行早期干预、提高其预后，是近年口腔医师关注的热点和难点问题。本文对PGG的治疗难点进行分析，并提出相应对策，以期为PGG的临床诊疗提供参考。

一、PGG的诊断及治疗策略

（一）PGG的诊断

PGG的临床表现主要是由于牙周组织破坏或感染累及牙髓组织导致，缺乏特异性症状，患者常因牙龈反复肿胀就诊。PGG的临床诊断主要依据口腔检查及影像学检查。口腔检查可见上前牙舌隆突处有沟裂延伸至龈下，可伴菌斑和牙石聚集，局部可探及深牙周袋。口腔检查还包括牙髓活力测验及牙周检查。牙髓活力测验对牙髓根尖周病的诊断非常重要，可根据具体情况进行牙髓温度测验或牙髓电活力测验评估患牙牙髓状态。牙周情况则主要通过牙龈状态、牙周探诊深度以及影像学检查结果判断牙槽骨的破坏情况。影像学诊断方面，传统的根尖片仅能显示二维图像，无法显示牙根的复杂结构，在患牙尚未出现明显的牙周及根尖周病变时，PGG患牙有时仅可观察到一条与根管平行的线延伸至牙根的不同位置（图1，2）［8,13］，容易被误诊为牙根折裂或额外根管，受投照角度影响，还可能出现影像重合或无异常表现。锥形束CT能克服根尖片颊舌向影像重叠的局限性，准确评估PGG的位置、长度、深度、是否与根管相通、根管系统的解剖结构、牙周及根尖周病变的范围等［6，8，1420］。Gu［14］根据显微CT的影像学表现，将PGG按长度、深度及其与根管系统的关系分为3型，Ⅰ型：沟较短，未超过牙根的颈1/3；Ⅱ型：沟较长较浅，超过牙根的颈1/3，根管系统尚正常或为简单的泪滴形（图1）；Ⅲ型：沟较深较长，超过牙根的颈1/3，根管系统复杂，可表现为类似C形根管的形态，根面沟与牙髓存在直接交通，当根面沟将牙根一分为二时，可形成额外的牙根和根管（图2）。临床上常依据此分类方法制订治疗方案、评估预后。

图1Ⅱ型畸形根面沟患者（53岁男性）的影像学检查A：根尖片显示22牙根远中与根管影像平行的线状透射影像（箭头示），牙根近远中及根尖周大面积透射影；B：锥形束CT矢状位截图显示22腭侧及根尖周透射影；C：锥形束CT轴位截图示畸形根面沟（箭头示）从牙根颈部（C上）延伸至牙根中部（C下）

图2Ⅲ型畸形根面沟患者（25岁女性）的影像学检查及离体牙照片A：根尖片显示22根充欠填，牙根近中与根管影像平行的线状透射影像（箭头示），近远中及根尖周大面积透射影；B、C：锥形束CT矢状位（B）及轴位（C上）截图显示22在根尖1/3分为2个根，牙根腭侧畸形根面沟的底部有高密度阻射影像（C下，箭头示）；D、E：离体牙牙根腭侧（D）及近中（E）均有畸形根面沟（黑箭头示），并将牙根一分为二，腭侧根面沟内可见牙胶及根管封闭剂（图D蓝箭头示）

（二）PGG的治疗策略

PGG的治疗原则：彻底去除