咯血的诊断与处理最全面.pptVIP

7.同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。第30页，共49页，星期日，2025年，2月5日评估基本评估病史体格检查必要的胸片第31页，共49页，星期日，2025年，2月5日重要的病史特点年龄吸烟史咯血病程是否伴随急支炎或慢支急发的情况寻找上气道或消化道出血的证据第32页，共49页，星期日，2025年，2月5日小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌高危因素年龄大于40岁年吸烟量大于40包男性咯血时间大于1周第33页，共49页，星期日，2025年，2月5日其他的检查根据特殊临床情况选择红细胞比积尿常规肾功能凝血功能痰液的病原学和细胞学检查第34页，共49页，星期日，2025年，2月5日进一步检查患者有以上肿瘤的高危因素咯血症状不似支气管炎CT或支气管镜检查第35页，共49页，星期日，2025年，2月5日第1页，共49页，星期日，2025年，2月5日Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血大量咯血：24小时咯血超过100－600mlGreekHaima=bloodPtysis=spitting第2页，共49页，星期日，2025年，2月5日少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大咯血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以上持续3－7天者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)第3页，共49页，星期日，2025年，2月5日在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：4h:死亡率为71％4－16h:死亡率为45％16－48h:死亡率为5％咯血量600ml第4页，共49页，星期日，2025年，2月5日无论是大咯血还是非大咯血病人可能感到非常恐惧医生可能感到担心：－是否是严重肺部疾病或全身性疾病？第5页，共49页，星期日，2025年，2月5日咯血的来源鼻腔喉腔消化道胸部第6页，共49页，星期日，2025年，2月5日在确认咯血之前需排除上呼吸道出血呕血第7页，共49页，星期日，2025年，2月5日咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰第8页，共49页，星期日，2025年，2月5日血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织第9页，共49页，星期日，2025年，2月5日支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因第10页，共49页，星期日，2025年，2月5日支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。第11页，共49页，星期日，2025年，2月5日临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等第12页，共49页，星期日，2025年，2月5日咯血常见病因气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常、子宫内膜异位第13页，共49页，星期日，2025年，2月5日各种原因在咯血中所占的比重国外456例患者的病因分布：（1）结核：44％（201）（2）支气管、肺部炎症：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438第14页，共49页，星期日，2025年，2月5日国内917例患者的病因分布：（