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肩关节脱位诊疗指南

一、前言

肩关节脱位是一种常见的骨科疾病，多由间接暴力引起，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肩关节脱位如不及时治疗或治疗不当，可能会导致关节功能障碍、习惯性脱位等并发症，严重影响患者的生活质量。因此，制定本诊疗指南，旨在为临床医生提供规范化的诊疗方案，提高肩关节脱位的诊治水平。

二、肩关节解剖与生理

（一）肩关节的构成

肩关节由肱骨头与肩胛骨关节盂构成，是典型的球窝关节。关节盂小而浅，仅能容纳肱骨头的1/41/3，关节囊薄而松弛，其下壁最为薄弱，故肩关节脱位时，肱骨头常从下壁脱出。此外，肩关节还包括肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节，这些关节共同协作，使肩关节具有广泛的活动范围。

（二）肩关节的运动

肩关节是人体活动范围最大、最灵活的关节，可作前屈、后伸、内收、外展、旋内、旋外以及环转等运动。这些运动主要由肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）、三角肌、肱二头肌长头腱等肌肉协同完成。

三、肩关节脱位的病因与分类

（一）病因

1.间接暴力：是肩关节脱位的主要原因。常见于跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，使肱骨头冲破关节囊前下方，产生前脱位。此外，当上肢过度后伸时，也可导致肱骨头向后脱位。

2.直接暴力：较为少见，多因暴力直接作用于肩部，如肩部受到撞击或打击，使肱骨头脱出关节盂。

（二）分类

1.按脱位方向分类

前脱位：最常见，约占肩关节脱位的95%以上。根据肱骨头的位置又可分为喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位。

后脱位：较少见，多由肩关节极度内旋、内收和前屈暴力引起。可分为肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位。

下脱位：极为罕见，多因上肢过度外展、外旋，肱骨头被暴力推向下所致。

上脱位：非常少见，常由于肩部受到向上的暴力作用引起。

2.按脱位时间和次数分类

新鲜脱位：指脱位时间在3周以内者。

陈旧性脱位：指脱位时间超过3周者。

习惯性脱位：指肩关节反复发生脱位，多见于青壮年，常与初次脱位治疗不当有关。

四、临床表现与诊断

（一）临床表现

1.症状

疼痛与肿胀：受伤后肩部出现剧烈疼痛，活动时疼痛加剧。同时，肩部周围可出现明显肿胀，这是由于关节周围组织损伤、出血和炎症反应所致。

功能障碍：患者常因疼痛而不敢活动肩关节，患侧上肢呈轻度外展内旋位，肘关节屈曲，并用健侧手托住患侧前臂，以减轻疼痛。

畸形：前脱位时，肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，呈方肩畸形，可在喙突下、腋窝或锁骨下摸到肱骨头。后脱位时，肱骨头可在肩胛冈下摸到。

2.体征

Dugas征阳性：将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性，是肩关节脱位的重要体征。

弹性固定：由于关节周围肌肉痉挛和关节囊的束缚，使肩关节固定在某一特定位置，被动活动时可感到弹性阻力，称为弹性固定。

（二）影像学检查

1.X线检查

正位片：可显示肩关节的大致形态和肱骨头的位置，判断是否存在脱位以及脱位的方向。同时，还可发现是否合并有骨折，如肱骨大结节骨折等。

腋位片：能清晰显示肱骨头与关节盂的关系，对于判断脱位的类型和程度具有重要价值。

穿胸位片：主要用于观察后脱位，可显示肱骨头位于肩胛冈后方。

2.CT检查：对于复杂的肩关节脱位，如合并有骨折、关节内游离体等情况，CT检查能更清晰地显示骨折的部位、类型和移位程度，为治疗方案的制定提供重要依据。

3.MRI检查：MRI对软组织的分辨能力较强，可用于评估肩关节周围软组织的损伤情况，如肩袖损伤、盂唇损伤等，对于判断预后和指导治疗具有重要意义。

（三）诊断标准

根据患者的外伤史、临床表现（疼痛、肿胀、功能障碍、畸形、Dugas征阳性等）以及影像学检查结果，一般不难做出肩关节脱位的诊断。同时，应注意与肩部骨折、颈椎病等疾病相鉴别。

五、治疗

（一）新鲜肩关节脱位的治疗

1.复位

手法复位：对于大多数新鲜肩关节脱位患者，手法复位是首选的治疗方法。常用的手法复位方法有Hippocrates法、Kocher法和Stimson法等。

Hippocrates法：患者仰卧位，术者站在患侧床边，以同侧足跟置于患者腋下，双手握住患肢腕部，沿患肢纵轴方向缓慢牵引，同时足跟轻轻向外推挤肱骨头，一般在持续牵引数分钟后，可听到或感觉到肱骨头复位的响声，此时可将患肢内收、内旋，复位即告成功。

Kocher法：患者坐位或仰卧位，术者一手握住患肢腕部，另一手握住肘部，先将患肢屈肘90°，沿上臂纵轴方向牵引，然后将上臂外旋、外展，再内收、内旋，最后将患肢放下，如听到或感觉到肱骨头复位的响声，说明复位成功。

Stimson