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三尖瓣反流经导管治疗的中国专家共识

三尖瓣反流（tricuspidregurgitation，TR）是常见的心脏瓣膜疾病之一，其发病率随着年龄增长而增加，TR既往的标准治疗为外科手术，该方法创伤大、风险高，重度TR患者围术期死亡率可达10%。近年来，经导管三尖瓣介入治疗（transcathetertricuspidvalveintervention，TTVI）技术取得重大突破，成为颇具前景的治疗新手段。2024年美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）相继批准了一款经导管三尖瓣置换术（transcathertricuspidvalvereplacement，TTVR）器械及一款经导管三尖瓣缘对缘修复术（transcatheteredge-to-edgerepair，TEER）器械，标志着TTVI进入了临床推广应用阶段。我国目前尚无上市的TTVI器械，数个相关器械正处于临床试验中，TTVI在我国尚未进入推广应用阶段。国外相继发布了TTVI的专家观点文件，而我国尚无这一方面的共识性文件。为了增强我国同行对TR及TTVI系统的、客观的认识，明确我国TTVI发展方向，为该技术健康、规范化地发展做前期准备，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组组织有关专家，撰写了本共识。本共识提炼梳理了10个核心观点，有利于读者迅速掌握共识的精要。所有的核心观点都经过核心专家一致同意。

1、三尖瓣的解剖特征及TR的流行病学

典型的三尖瓣解剖包括3个小叶，其中隔瓣最小，从室间隔内侧发出，带有多个腱索；前叶最大，活动性最好；后叶通常有多个扇叶。三尖瓣经常存在变异，新近分类将三尖瓣分为4种类型：Ⅰ型有3个瓣叶；Ⅱ型有2个瓣叶；Ⅲ型有4个小叶（ⅢA型有2个前叶，ⅢB型有2个后叶，ⅢC型有2个隔叶）；Ⅳ型具有＞4个瓣叶。三尖瓣环非平面，呈椭圆形，在后间隔处最靠近心室，在前间隔处最靠近心房。三尖瓣叶由纤维状三尖瓣环、腱索、乳头肌和右心房右心室的心肌支撑。冠状窦位于右心房后隔瓣叶连合处附近，而右冠状动脉在房室沟绕前、后瓣叶处的三尖瓣瓣环走行，因此行经导管瓣环环缩手术时应避免过于靠近右冠状动脉。此外，房室结和右希氏束位于室间隔内，与隔瓣以及前隔瓣叶连合处相邻，TTVR时可能会损伤到房室结引起房室传导阻滞。下腔静脉在邻近三尖瓣处进入右心房，但不同患者下腔静脉与房间隔、三尖瓣环成角差异较大，给经股TTVI手术操作带来困难。

TR的患病率随着年龄的增长而增加，在65岁之后急剧上升。Framinghan研究显示70岁或以上男性和女性的TR患病率分别高达1.5%和5.6%，整个队列的患病率为0.8%。牛津瓣膜性心脏病人群研究（Oxfordvalveheartdiseasestudy，OxVALVE）招募了英国初级保健人群中2500例65岁及以上的受试者，其中2.7%患有中度至重度TR。新近的社区调查研究显示，65岁及以上的人群中有7.2%的中度以上TR既往未被诊断。TR常在对左心疾病进行常规超声心动图检查时被发现，多达一半的严重二尖瓣反流患者和1/4的严重主动脉瓣狭窄患者会出现中度以上的TR。以上研究提示TR是一种高发却易被漏诊的疾病。

女性是TR严重程度及进展的预测因素。重度和进行性TR的其他临床预测因素包括肺动脉收缩压（pulmonaryarterysystolicpressure，PASP）升高和左心房扩大，这表明毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压机制均促进该病程。一项荟萃研究显示，在调整PASP和右心室功能障碍后，中度/重度TR与较高的全因死亡率相关，同时也会升高心原性死亡率和心力衰竭的住院率；与无TR的患者相比，轻度、中度和重度TR患者的全因死亡率风险逐渐增加［相对风险比（relativeratio，RR）分别为1.25、1.61和3.44；P＜0.001］。此结论得到了一项大规模人口研究的支持，研究纳入了澳大利亚接受超声心动图检查的439558例患者，调整右心室收缩压、心房颤动和左心疾病后，与无TR者比，轻度TR［风险比（hazardratio，HR）1.24］、中度TR（HR?1.72）或重度TR（HR?2.65）死亡率增加。另有一项研究显示，孤立性TR（无肺动脉高压、左心疾病及明显心脏原因）也是患者死亡增加的独立危险因素（RR?1.68）。这些研究结果证实TR并非一种良性疾病，而是患者预后的独立预测因素，其不良影响随着TR严重程度的增加而增大。

不同病因的TR患者预后差异很大。一项基于社区人群的大型研究将TR分为先天性（包括先天性三尖瓣异常或者先天性心脏病继发TR）、器质性（非先天性瓣叶器质性损伤）、左心瓣膜疾病（包括左心瓣膜疾病或其外科术后）、左心衰竭［左心室射血分