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私人医疗纠纷协议书

?甲方（患者方）：

姓名：__________性别：__________年龄：__________

身份证号码：__________联系电话：__________

家庭住址：__________

乙方（医疗机构方）：

名称：__________

法定代表人：__________职务：__________

地址：__________联系电话：__________

鉴于患者（甲方）在乙方处接受医疗服务过程中发生了医疗纠纷，现甲乙双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就解决该医疗纠纷事宜达成如下协议：

一、医疗纠纷情况概述

（一）医疗服务过程描述

患者于______年______月______日因______（疾病名称）前往乙方处就诊，乙方对患者进行了一系列的检查、诊断和治疗措施，具体包括：

1.检查项目：进行了______（列举各项检查名称，如血常规、B超、CT等）检查。

2.诊断结果：诊断为______（明确诊断结论）。

3.治疗方案：采取了______（详细说明治疗方法，如药物治疗、手术治疗等）治疗方案。

（二）纠纷发生经过

在治疗过程中，患者认为乙方的医疗行为存在______（具体指出认为存在问题的方面，如误诊、治疗不当、用药错误等）情况，导致患者出现了______（描述患者身体受到的损害后果，如病情加重、出现并发症等）后果。患者及其家属与乙方就该纠纷多次进行沟通协商，但未能达成一致意见。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解乙方的医疗行为及相关医疗信息，包括病历资料、诊断依据、治疗方案等。

有权要求乙方对医疗纠纷作出合理解释，并提供相关证据。

有权按照本协议约定获得相应的赔偿或补偿。

2.义务

如实向乙方陈述病情及病史，积极配合乙方进行各项检查和治疗。

按照本协议约定的方式和时间履行相关义务，不得故意拖延或阻碍纠纷的解决。

妥善保管与医疗纠纷相关的证据材料，如病历、检查报告、费用清单等。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权要求甲方如实陈述病情及病史，配合乙方进行医疗工作。

有权对医疗纠纷进行解释和说明，并提供相关证据证明自身医疗行为的合理性。

有权按照本协议约定要求甲方履行相应义务。

2.义务

按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，对患者进行合理的检查、诊断和治疗，尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。

妥善保管病历资料等医疗文件，不得伪造、篡改或者销毁。

积极配合甲方解决医疗纠纷，提供必要的协助和信息。

三、赔偿或补偿事宜

（一）赔偿或补偿项目及金额

经双方协商一致，乙方同意向甲方支付以下赔偿或补偿款项：

1.医疗费：共计人民币______元，此费用为患者在乙方处就诊期间实际发生的医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费等。甲方应提供相应的医疗费票据作为凭证。

2.误工费：根据患者的误工时间和收入状况确定。误工时间根据医疗机构出具的证明确定，收入状况按照患者最近三年的平均收入计算；患者不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。经计算，误工费共计人民币______元。

3.护理费：参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理期限根据患者的实际需要确定，一般不超过______个月。护理费共计人民币______元。

4.住院伙食补助费：按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。患者住院______天，住院伙食补助费共计人民币______元。

5.营养费：根据患者的病情和康复需要，酌情确定营养费为人民币______元。

6.交通费：根据患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。交通费共计人民币______元。

7.精神损害抚慰金：考虑到本次医疗纠纷给患者造成的精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币______元。

以上各项赔偿或补偿款项总计人民币______元（大写：______元整）。

（二）支付方式及时间

乙方应在本协议签订后的______个工作日内，将上述赔偿或补偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。

甲方指定银行账户信息如下：

开户银行：__________

账户名称：__________

账号：__________

四、违约责任

（一）甲方违约责任

1.若甲方违反本协议约定，故意隐瞒或提供虚假病情及病史，导致乙方无法正确诊