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我国DRG和DIP医保支付政策实践

对商业健康险发展影响分析

薛寒冰／昆仑健康保险股份有限公司

王骅／中国人民人寿保险股份有限公司

一、DRG和DIP医保支付政策实践DRG/DIP支付促使医疗机构在管理机在DRG支付额以下，主动降低药占比、耗占

进展制和绩效考核评价机制方面发生转变，医院比，提高基药、集采药品和耗材的使用比例，

DRG和DIP是国家医保局履行我国医绩效核算激励导向从“多做项目、多收人”向抑制防御型医技检查。

保支付方式改革的关键技术支撑。经过多“降本提质增效”的价值医疗转向，精准激励

年的数据准备工作，国家医保局于2018年底减低药占比、耗占比、医技检查占比，提高医（四）促使医院提高病床周转

正式启动按DRG付费试点工作，首批启动30疗服务项目收入占比，从而提高医保基金使在DRG/DIP模式下，医院具有较强的动

个试点城市，明确了试点工作按照“顶层设用效率。力开展更符合自身成本和技术优势的项目，

计、模拟测试、实际付费”的总体部署。2020提高病床周转效率，缩短平均住院日，激励

年10月，国家医保局发布《区域点数法总额（二）引导医院重视医疗服务医院主动提高微创手术或日间手术治疗

预算和按病种分值付费试点工作方案》，正随着药品与耗材零差率的实行，对医疗比例。

式启动DIP支付改革试点工作，覆盖71个试服务价格标准进行调整，但整体上历史遗留

点城市，全部试点地区于2021年进人实际付下来的“重物质消耗、轻技术劳务”的医疗服（五）促使医院加强信息化建设

费阶段。截至2022年底，全国已完成《DRG/务价格体系及其带来的医疗行为扭曲、医疗DRG和DIP的推广，对医院的信息化管

DIP支付方式改革三年行动计划》覆盖40%费用结构畸形的状况尚没有得到根本扭理能力和数据治理能力要求更高，包括信息

统筹地区的目标，全国30个按疾病诊断相关转。DRG模式下，根据过去三年医疗费用数系统、病案质量及人员管理等多方面。如相

分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域据形成相对科学的RW（相对权重）和CMI值对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；

点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费原（病例组合指数），激励医务人员提高技术、完整、规范、标准化医保结算数据；具备DRG

国家试点城市平稳运行，206个统筹地区实愿意收治疑难重症患者，减少收治不需要住分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与

现DRG/DIP实际付费（应亚珍，2021）。院的轻症患者。医疗机构信息系统、DRG分组器互联互通，

保证数据传输的及时性、完整性和准确性等

二、DRG和DIP医保支付方式对公（三）促使医院提高精细化能力(应亚珍,2021)。

立医院经营产生的影响DRG模式下，医院开展医疗服务获得的

（一）驱动医院转变经营思路支付标准与每个病例的临床诊断和手术操三、DRG医保支付方式的局限性分析

DRG和DIP支付方式由以往按项目付作等治疗方式有关，但与病例的实际费用无虽然DRG对控费、减负作用显著，但我

费转变为按病组打包付费，其主要目的在于直接关系，低于支付额的差价形成医院的国处于DRG支付的初级阶段，部分规则尚不

引导医院改变当前粗放式、规模扩张式的运“利润”，高于支付额的部分形成了医院的医成熟，在实际医保付费过程中，仍然面临一

营机制，转向注重内涵式发展，更加关注内保损失，因此迫使医院提高成本核算和管控定的局限性。DRG分组的基本理念是首先

部成本控制和体现医疗服务技术价值（程英能力，要求临床科室在保证治