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多重耐药菌管理协作方案

为加强我院多重耐药菌管理，进一步完善多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有效实施多重耐药菌感染患者的救治以及预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，根据《医院感染管理办法》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2011]5号）等的有关规定，制定本方案。

一、医院成立由业务院长任组长，感染管理办公室、医务科、药剂科、检验科、主要临床科室等部门负责人为成员的多重耐药菌管理领导小组，负责我院多重耐药菌管理的组织和协调工作。

二、临床科室在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学检查标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。属于医院感染的应于24小时内直报感染管理办公室。科主任为科室多重耐药菌管理第一责任人，对本科室多重耐药菌管理方面出现的任何问题承担主要责任；医院感染监控医师为科室多重耐药菌管理责任人，对本科室多重耐药菌管理方面出现的问题承担相应责任。

三、微生物检验科对微生物检验标本进行细菌培养、鉴定、药敏试验后，如发现多重耐药菌应及时按“危急值”通知相关临床科室，相关临床科室应按照我院《“危急值”管理与报告制度》的规定执行。微生物检验科应积极协助临床科室进行致病菌、定植菌或污染菌分析和正确选择抗菌药物以及指导其做好医院感染防控工作。

四、感染管理办公室接到通知后，记录并填写多重耐药菌追踪督导登记表，当日内持多重耐药菌追踪督导登记表到相关临床科室调查了解和追踪督导，视具体情况采取相应的干预措施，直至解除隔离。同时积极做好多重耐药菌感染患者的抗感染会诊和抗菌药物合理应用指导工作。定期对多重耐药菌监测结果进行汇总和反馈，并对多重耐药菌医院感染防控效果进行评价。定期向医务部通报多重耐药菌感染患者集中的科室和多重耐药菌医院感染高发科室。

五、药剂科应积极参与多重耐药菌感染患者的抗感染会诊和抗菌药物合理应用指导工作，并对多重耐药菌感染患者抗菌药物临床应用情况进行监测和评价。

六、医务科应及时会同感染管理办公室、微生物检验科、药剂科等相关科室召集多重耐药菌感染患者集中的科室和多重耐药菌医院感染高发科室相关人员研究、分析多重耐药菌感染患者聚集和多重耐药菌医院感染高发的原因，制定应对措施并监督落实。积极开展多重耐药菌感染诊断与治疗知识和技能培训，提高医务人员对多重耐药菌感染患者的诊断与治疗水平。

七、各科室、各部门应认真履行各自的职责并密切协作，严格按照相关要求加强多重耐药菌管理和做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，有效预防和控制多重耐药菌的产生和传播。

八、感染管理办公室为该方案实施的牵头部门，应认真做好各相关部门之间的联系和信息沟通工作，并及时向分管院领导和多重耐药菌管理领导小组汇报多重耐药菌管理协作情况。