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出凝血功能异常患者的术前评估和准备

01出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普通外科手术期间异常出血的发生率0.05％～4.0％，心血管外科高达12％。02正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病人出凝血功能异常。03术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有利条件。

传统凝血模式（瀑布学说）

从未发现有TF缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即难以存活，提示TF在机体中的重要性；相反，携带Ⅻ因子、PK和HK基因突变的病人并没有明确的出血倾向。01免疫组化结果显示TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触的细胞并不表达TF。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以及在血管损伤时迅速止血提供了条件。01DIC动物模型中，应用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/Ⅶa单抗可以阻断凝血途径的活化，而抑制Ⅻ却无此作用。01近20年的研究结果证实组织因子（TF）才是凝血途径的启动因子

凝血新模式（凝血－抗凝－纤溶网络学说）

出凝血功能实验室测试项目PLT计数：（100～300）×109/L当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。正常人每天PLT波动幅度可达6％～10％。剧烈运动、饱餐后和晚期妊娠升高，月经期偏低。目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将PLT与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存在过多的小球型RBC、RBC碎片和WBC碎片、细菌污染时，PLT检测值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性/单核粒细胞表面时，可出现假性PLT计数减少。

目前常用的出凝血功能检测指标：PT国际标准化率（INR）即源自PT比值INR=所测患者PT值/所测正常参比血浆PT值在监测口服抗凝药物时，INR控制在1.5～2.5范围内用药较为安全、有效。PT：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人，是一项极有价值的监测指标。01近年观点，APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密切关系。APTT延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。APTT:用于测试内源凝血系统的凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的缺乏较为敏感。受检者测定值超过正常对照值10s以上才有临床意义。02

TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化速率。ABT：是判断血管壁－血小板作用、PLT数量和功能的依据之一，其测定值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、焦虑等。BCT：实际测定值主要受同期血浆中FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因子水平影响。C测试时所用试管不同，所得CT正常值各异。D

常见出凝血功能异常疾病出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血、抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中可能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷肝脏疾病：凝血因子缺乏血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症凝血因子缺乏性疾病：血友病A、血友病B、假性血友病DIC维生素K（VitK）缺乏症高凝状态

01自发性或轻微创伤后出血不止02出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位03出血反复发作，且持续时间较长04无法解释的手术或创伤时出血05一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好06大部分病人有明显的出血史或家族史出凝血功能异常特征

出凝血功能异常危险性评估1.PLT异常：任何手术术前都要进行PLT检测，确定PLT数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。PLT＞70×109/L且PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小PLT＞50×109/L者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全，应将PLT提升到（50～70）×109/L以上。PLT＜50×109/L者有可能会发生创面渗血难止PLT＜30×109/L或伴PLT功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血PLT＜20×109/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性PLT减少时，只要解除病因或将PLT提高到70×109/L以上，即可实施各种手术。原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时PLT功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药8天以上。

2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，