问题病历、乙级病历、丙级病历界定标准.docxVIP

问题病历、乙级病历、丙级病历界定标准

病历作为医疗过程的记录，对医疗发展意义重大。提升病历质量，能直接提高医疗服务水平。详细准确的病历能辅助医生精准诊断、科学治疗，减少误诊漏诊，提升患者就医体验。同时，它还是医疗安全的保障，在纠纷中可还原诊疗过程，维护医患双方权益，也能帮助医生发现潜在风险，防范事故。此外，高质量病历是医学科研和教学的重要资源，为科研提供数据，为教学提供案例。

因此，提升病历质量对于医师、医院、乃至整个医疗行业都至关重要，本文将总结问题病历、乙级病历、丙级病历的界定标准，大家请收藏学习。

一、“问题病历”界定标准

1.入院记录未在入院24小时内完成。

2.首次病程记录未在入院8小时内完成。

3.病程记录中连续两周及以上无记录内容。

4.病危患者无特护记录单或危重患者无“危重”医嘱，无危重病人讨论及抢救记录等。

5.死亡病人无死亡病例讨论记录，或未在患者死亡后七日内完成（包括入院24小时内死亡的病例）。

6.体腔内手术无手术护理记录单（含手术物品器械表）。

7.手术过程中植入医疗器械者无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。

8.一级及一级以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录单中注明）。

9.一级及一级以上手术无术前小结、手术记录单（或未在术后24小时内完成）。

10.一级及一级以上手术无麻醉术前、术后访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表之一者。

11.无出院记录或无死亡记录（或未在患者出院前24小时内或患者死亡后24小时内完成）。

12.无必备的知情同意书（包括手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查、特殊治疗等）。

13.产科无新生儿左脚印和母亲右拇指印、新生儿性别书写有误。

14.计算机打印的医疗文书（包括入院记录、出院记录、手术记录、各种介入治疗和造影报告等）无医师手写签名。

15.一份病历中被单项判定为乙级病历条款达三个或三个以上。

16.终末质控评分＜75分。

17.病历记录有误而导致严重差错事故。

注：存在上述任何一条，即界定为“问题病历”。

二、乙级病历界定标准

1.首页非经治医师填写。

2.首页中姓名、性别、出院诊断、血型、总页码（含分页码）等重要信息项目错写或漏写。

3.法定传染病漏报。

4.实习生书写或代写入院记录、首次病程记录、手术讨论记录等重要医疗文书。

5.有会诊医嘱无会诊记录单。

6.一般患者入院后48小时内无主治医师或以上医师首次查房记录，5日内无科主任或正（副）主任医师查房记录。

7.诊疗方案或手术方案无主治或正（副）主任医师签名确认。

8.危重患者入院后24小时内无主治医师或以上医师查房记录。

9.有抢救医嘱无抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记）。

10.危、重、疑难病例无科主任或正（副）主任医师查房记录。

11.疑难病例无科主任或正（副）主任医师主持的讨论记录。

12.有病重、病危医嘱，无病重、病危通知单。

13.死亡病例无临终抢救记录（或未在抢救后6小时内据实补记），无生前近期应有的病危或病重通知单，无死亡医学证明等之一者。

14.死亡时间记录不一致（包括临终抢救记录、医嘱单、体温单、首页、死亡记录、特护单、临终EKG、死亡医学证明、死亡讨论记录）。

15.特殊、重、大、新手术无科室申请及医务科核准的批文。

16.请院外专家会诊或手术，无科室申请及医务科核准的批文。

17.手术病历无术后病程记录（或未在术后即时完成）。

18.医嘱无本院执业医师签名。

19.且对主要诊断、治疗有重要价值的辅助检查（包括门、急诊等）。

20.已输血或血浆等血制品（包括备血）无输血前常规检查。

21.模仿或替代他人签名、明显涂改、污损。

22.病程记录、护理记录、医嘱单、医院内感染调查表等医疗文书有整页缺失。

23.终末质控评分在89-70分。

三、丙级病历界定标准

1.首页未填写，出现空白。

2.无入院记录（再入院记录）。

3.入院记录无上级医师签名。

4.首次病程记录无诊断依据。

5.主要疾病漏诊。

6.抗菌药物不符合《抗菌药物临床应用指南》，无指征使用抗生素或越级使用抗生素。

7.抢救病人无抢救记录。

8.输血病人无输血治疗知情同意书或签名。

9.实习医生或试用期医生书写的病程记录，无本医疗机构合法的执业医师审阅、修改和签名。

10.新生儿的性别填写错误。

11.手术病人缺麻醉同意书或无签名。

12.手术病人缺手术同意书或医师和病人签名。

13.手术病人无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录。

14.手术病人无手术安全记录和手术风险评估表，超越开展手术。

15.出院病人无出院记录，死亡病人无死亡记录。

16.患者入院不足24小时出院的，无24小时的入、出院记录。

1