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岑巩县协和医院

眼睑肿物切除手术知情同意书

姓名：杨再军性别：男年龄：36床号:324住院号：201608301

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为左侧上眼睑麦粒肿。由

于病情需要，经治医师建议于_2016年____08_月31_日，拟行左侧上眼睑麦粒肿切除术手

术。手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异

性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和

无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理

的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可

能发生如下医疗风险：

1.麻醉意外，心脑血管意外，呼吸心跳骤停，危及生命；

2.术中出血，术后感染，切口延期愈合、不愈合；

3.术后肿物复发；术后可能全身转移，危及生命。

4.术后眼睑畸形，瘢痕形成，眼睑缺损，影响美观，睑内翻、睑外翻，眼睑闭合不全，

或睁眼困难，需二次手术。

5.术中可能需送检快速病理，如为恶性，可能需扩大切除范围，术中可能需植皮，术

后皮瓣不能成活，坏死。

6.术后眼睑闭合不全，暴露性角膜炎，角膜失代偿，严重时需要角膜移植。

7.手术与视力无关。

医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平

所限，仍有可能出不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能

导致患者不同程度的人身损害的不良后果。

医患双方的共识：

1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，

部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2.患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风

险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的手术方案。

3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医

方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。本同

意书一式两份，医患双方各执一份。

患者或近亲属或法定代理人签字：___________医院经治医师签字：____________________

2016年08月31日