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Marshall静脉无水酒精消融的操作规范

导管消融是心房颤动（房颤）节律控制的重要方法。近年来，Marshall静脉因其特殊解剖及功能在房颤尤其是持续性房颤的发生与维持中的作用不断被认识。国内外研究表明Marshall静脉无水酒精消融可提高持续性心房颤动导管消融的远期成功率。规范操作对提高手术成功率及减少并发症至关重要。

操作前准备

1）术前询问患者有无酒精过敏史，有酒精过敏的患者操作需慎重。不建议对正在使用头孢类抗生素的患者进行无水酒精消融。

2）病人准备：术前准备参照房颤射频消融术。无水酒精消融过程中患者会有胸闷、胸痛等不适症状，若不能耐受可酌情给予镇痛，嘱病人勿移动身体。

3）器材准备：常规动静脉鞘、8.5FSL1长鞘、JR3.5或４.0指引导管、Y阀、压力泵、连接管、PTCA导丝、不同直径OTW球囊、2.5ml或5ml注射器用于推注无水酒精、5ml或10ml注射器用于推注1∶1盐水造影剂、95％~99％无水酒精、含碘造影剂、盐水、肝素钠、芬太尼（必要时）。

4）术前影像准备：病人术前常规行左房肺静脉CTA（图1），以便更好地了解左房、肺静脉、冠状静脉窦的解剖结构及VOM的走行。术前１天行食管心脏超声排除左房血栓。

图1左房和肺静脉CTA三维重建显示冠状静脉窦（CS）和Marshall静脉（VOM）的走行

手术操作

1）术前常规消毒铺巾，局麻下穿刺右侧股静脉，置入8.5FSL１长鞘，穿刺左锁骨下静脉或右颈内静脉置入6F短鞘,放置10极冠状静脉窦电极或从右股静脉途径放置10极可控弯冠状静脉窦电极。冠状静脉窦电极放置标准位置，不要放入冠状静脉窦的分支或VOM内。VOM无水酒精消融可在房颤射频消融之前或之后进行。

2）进入冠状静脉窦：将8.5FSL1长鞘送至右房下部，经长鞘送入头端塑成弯形的JR3.5/4.0指引导管至冠状静脉窦内。操作过程中应轻柔，避免损伤冠状静脉窦。冠状静脉窦开口较高时，JR3.5/4.0指引导管至冠状静脉窦比较困难，可增加指引导管前端塑形的弧度帮助进入冠状静脉窦。如果塑形后仍难以进入冠状静脉窦，可选用前端弯度较大的指引导管（例如AL或EBU）；或借助J头导丝导引；或借助可调弯鞘及消融导管。后者宜先将消融导管送入冠状静脉窦内，后将可调弯长鞘沿消融导管推送至冠状静脉窦内，这样有助于减少冠状静脉窦夹层剥离损伤风险。

3）VOM造影：在JR3.5/4.0指引导管尾端接充满造影剂的20ml注射器。调整JR指引导管的方向使其指向冠状静脉窦的顶部，在缓慢推注造影剂过程中，JR指引导管可轻微的前后移动。在右前斜位30~45度造影，大部分患者可在冠状静脉窦中远段找到VOM开口，指向左房顶部（图2A），少数开口于近端，增加了操作难度。部分VOM较细，需要近段或远段反复造影、逐帧回放才能发现。无法确定时，结合左前斜45度造影，观察其走形是否指向二尖瓣峡部来辅助判断，部分病人由于冠状静脉窦电极头端插入VOM，造影时不显影，后撤冠状静脉窦电极重新造影即可发现（图3）。极少部分患者VOM缺如。造影过程中轻柔缓慢注射造影剂，因为JR导管可能已经直接插入到VOM主干，用力注射可能会严重损伤VOM，导致破裂。

A:冠状静脉窦造影寻找VOM；B:PTCA导丝进入VOM远端；C:OTW球囊通过指引导丝进入VOM远段，充气并造影显示封堵良好；D:远段无水酒精消融后，送入PTCA导丝回撤球囊；E:球囊回撤至VOM中段；F:造影显示中段封堵良好；G:中段无水酒精消融后，送入PTCA导丝回撤球囊；H:球囊回撤至VOM近段，造影显示近段封堵良好；I:无水酒精消融后VOM造影显示造影剂染色图2?Marshall静脉(VOM)无水酒精消融步骤

冠状窦电极插入VOM，冠状静脉窦造影未显示VOM（A）。回撤冠状窦电极后，再次造影清楚显示VOM（B）图3冠状静脉窦造影与Marshall静脉(VOM)显影

4）JR4指引导管尾端连接Y阀，将PTCA导丝送入OTW球囊中空腔，沿JR4导管将PTCA导丝送至VOM远端（图2B）。该操作过程是VOM无水酒精消融的核心步骤。对于部分开口成角或口部细小弯曲的VOM，导丝送入VOM较困难。操作过程要耐心细致，调整JR4指引导管方向及导丝送入协同配合，需反复试探，尽可能将导丝送入至VOM远端。

5）将OTW球囊经导丝送至VOM远端（图2C），送OTW球囊过程中注意缓慢轻柔，拉直导丝，送入过程中保持OTW球囊与导丝成相对运动，避免导丝弹出VOM。OTW球囊尽量选择跟VOM开口直径相当的球囊。

6）将OTW球囊侧孔连接压力泵进行球囊充气（图2C），VOM远端较细小，建议开始充气压力为4~6atm，充气完成后进行VOM造影明确球囊是否完全封堵VOM（图2C）。如发现造影有回流说明未封堵完全，球囊需加压直至完全封堵（注意