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IgG4相关性胰腺炎合并胆管癌1例

患者男，71岁。因“上腹痛伴恶心、呕吐8d”入院。患者于入院8d前油腻饮食后出现上腹痛，以剑突下为主，放射至腰背部，伴恶心、呕吐、纳差、发热，后腹痛症状逐渐加重，排成形黑便1次。入院体检：生命体征平稳，全腹无压痛、反跳痛以及腹肌紧张，未触及明显包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音呈阴性。肠鸣音为4次/min，无双下肢水肿。入院后查血白细胞计数12.85×109/L，中性粒细胞百分比77.4%，血红蛋白133g/L，血小板计数280×109/L，CRP89.94mg/L，总胆红素41.15μmol/L，直接胆红素31.47μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶146.47U/L，丙氨酸氨基转移酶122.57U/L，肌酐226.05μmol/L，尿素11.73mmol/L，淀粉酶314.97U/L。全腹CT提示胆囊结石伴胆汁淤积、胆总管扩张、胰周脂肪间隙毛糙，食管裂孔疝。初步诊断急性胰腺炎（胆源性可能）、胆总管扩张待查。入院后完善上腹部增强MRI及MRCP，示胰腺肿大，呈腊肠样（图1A），胆总管中下段受压，管腔重度狭窄，局部管壁稍增厚(图1B)，胆总管胰腺段呈鸟嘴样狭窄，其内未见异常信号，其以上肝内外胆管扩张，考虑自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis,AIP）伴硬化性胆管炎可能性大，肝脏散在异常信号，考虑自身免疫性肝炎，转移瘤不除外。查肿瘤标志物：癌胚抗原8.37ng/ml,糖类抗原CA19?91200.00U/ml；免疫标志物IgG41040.7mg/L，抗核抗体谱17项及自身免疫性肝病抗体未见明显异常。超声内镜检查见十二指肠降部溃疡，胰腺回声弥漫减低，胆总管中上段扩张，管壁未见增厚，下段狭窄，局部管壁层次破坏，其旁胰头处回声减低（图2）。因患者胆红素持续升高，遂行ERCP并置入全覆膜金属支架，术后患者腹痛及黄疸明显缓解。十二指肠降部溃疡活检提示低分化腺癌（图3A、3B），免疫组织化学结果示CK7（+）、CK20（-）、CDX?2（+）、MUC54AC（+）、MUC6（-）、MUC2（-）、CD10（+）、p53突变型、Ki?67(65%+)、Her2(1+)、AB?PAS（肿瘤细胞-）、CK8/18（+，图3C）、Villin（+）、CK19（+）、Hep?par?1（-）；微卫星不稳定性检测示MSH2（+）、MSH6（+）、KLH1（+）、PMS2（+），提示微卫星稳定（MSS）。考虑肿瘤来源于壶腹部可能性大。最终诊断为IgG4相关性胰腺炎合并胆总管下段腺癌，肝转移可能。肿瘤科会诊后考虑患者ECOG评分≤2分，建议专科门诊随访，择期给予抗肿瘤治疗。

讨论

IgG4相关性疾病是一种慢性、进行性、免疫介导的以血清IgG4升高和组织特征性病理表现的炎症性纤维化性疾病，可累及甲状腺、肝胆、胰腺、冠状动脉、肾脏等各个器官。IgG4相关性胰腺炎又称为AIP，是最常见的IgG4相关性疾病，占所有慢性胰腺炎的2%~11%，其临床表现为上腹部疼痛、波动性黄疸、体重下降及脂肪泻，43％~68％的患者合并有2型糖尿病。符合以下3条标准中的1条或以上即可诊断为AIP：（1）病理证实为AIP；（2）具有典型的影像学表现并且伴有IgG4增高；（3）具有特征性影像学表现并对激素治疗有良好反应。本例患者影像学提示胰腺肿大、呈腊肠样改变，血IgG4明显升高，根据诊断标准，诊断为AIP。

IgG4相关硬化性胆管炎通常以大量淋巴?浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性静脉炎为主要的病理特征，影像学提示肝内外胆管弥漫性或节段性狭窄，狭窄段范围较长；狭窄段与非狭窄段管壁形成弥漫性增厚，且狭窄段壁厚更明显。本例患者入院后胆红素持续升高，影像学提示胆总管中下段重度狭窄，起初考虑AIP伴IgG4相关性胆管炎可能性大，但上腹部增强MRI提示胆总管下段重度狭窄，无节段性或弥漫性狭窄，未见明显管壁增厚，后完善超声内镜检查见十二指肠降部溃疡，胆总管管壁未见增厚，中上段扩张，下段狭窄，局部管壁层次破坏，其旁胰头处回声减低，活检后证实十二指肠降部处病理为腺癌，根据免疫组织化学结果，考虑肿瘤来源于壶腹部可能性大，因此本例患者最终诊断为AIP合并胆管下段腺癌。

胆管癌在AIP患者中较为罕见。2008年至2020年的相关文献共报道了10例AIP合并胆管癌的患者（90%为男性），其中6例AIP与胆管癌同时被诊断，4例先诊断为AIP，后期疾病进展合并胆管癌。AIP与胆管癌之间的关系目前仍不明确，有学者认为AIP可能是肿瘤的副肿瘤综合征。Shinozaki等报道了1例IgG4相关AIP患者，在类固醇治疗8年后诊断为胆管癌，认为胆管持续8年的炎症刺激可能是胆管癌发生的主要原因。Kamimukai等报道1