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肝细胞癌合并胆管癌栓的诊断与治疗

原发性肝癌的主要类型是肝细胞癌（HCC）（占75%～80%），是全球范围内最常见和恶性程度最高的肿瘤之一，根据2020年全球癌症统计数据，HCC是全球第六大最常见癌症，其5年生存率仅有21%，部分HCC还可侵犯邻近的肝内和肝外胆管树，形成胆管癌栓（BDTT）。BDTT被定义为一种导管内肿瘤，在显微镜下由肝癌细胞和胆管上皮细胞组成。在临床上HCC合并BDTT并不多见，其发生率为1.2%～12.9%。在预后方面，有研究显示合并BDTT的HCC患者中位无病生存期为8个月，明显低于未合并BDTT患者（33个月）。合并BDTT与未合并BDTT的HCC患者在1、3、5年的无病生存率分别为37.2%、11.5%、0%和59.4%、47.9%、24.5%。因此过去普遍认为，HCC合并BDTT是晚期表现，其治疗手段有限。然而，近年来的研究表明，如果能早期明确诊断并采取以手术为主的综合治疗措施，能够显著延长患者的生存期并改善预后。本文综述了HCC合并BDTT的最新诊疗进展，以供临床医生参考。

1、BDTT形成机制

BDTT通常是胆管内充填的软组织，形态不规则，无包膜，边界模糊。一般来说，BDTT是一种紫黑色的软性血栓，肝癌细胞是其主要组成部分，常与白细胞混合，BDTT与胆管壁无致密粘连。其发生是一个多因素参与的过程，主要涉及胆道炎症、肿瘤细胞的生物学特性、机体的免疫状态等因素，目前尽管对详细机制还未有清晰的阐述，但也形成了肿瘤直接侵犯、动静脉分流、微血管和淋巴管转移、神经转移等假说。在临床实践中，目前最可靠的假说是第一种，包括胆管中充满不断生长的远端肿瘤细胞，或者是胆总管远端被漂浮的肿瘤碎片和血凝块阻塞或者肿瘤出血部位的血凝块部分或完全阻塞胆管。除此之外，对于微观胆管血栓来说，即使肿瘤本身很小，原发肿瘤也可以侵入胆管并形成癌栓。

在肿瘤分子生物学方面，一些实验研究表明，与上皮间质转化呈负相关的分子调节因子microRNA-200家族的基因沉默、与HCC侵袭和转移呈正相关的趋化因子CCL20的过度表达在HCC合并BDTT患者中的发生频率高于未合并BDTT者，BMI1和/或TIC相关的基因/蛋白高表达与大部分HCC患者预后较差和BDTT发生率增加有关。

2、BDTT的分型

目前，临床上常见的BDTT分型包括Ueda分型、Satoh分型、日本肝癌研究小组分型。3种分型仅考虑了癌栓的分布范围，且与预后关联性不强，因此推荐《肝细胞癌合并胆管癌栓多学科诊治中国专家共识（2020版）》中的BDTT分型：（1）肝内型（Ⅰ型），BDTT局限于肝内，其中Ⅰa型为胆管二级分支及以上癌栓，Ⅰb型为胆管二级分支癌栓。（2）肝外型（Ⅱ型），BDTT位于肝/胆总管内，其中Ⅱa型为总胆红素300μmol/L，Ⅱb型为总胆红素≥300μmol/L。

3、BDTT的临床特点

HCC合并BDTT患者多以无痛性梗阻性黄疸进行性加重为主要临床症状，同时伴或不伴有肝癌的原发临床表现。部分患者也可有高烧、腹痛或典型的Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸），从而掩盖肝脏肿瘤的存在。HCC合并BDTT的临床特征为肝原发性肿瘤的基础上伴有胆道扩张，常伴有HBV感染，在一定程度上伴有肝硬化，可有血清AFP和ALP水平升高。在HCC合并肝硬化或胆道梗阻的情况下，血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等均不同程度升高，且HBV血清学标志物多为阳性。此外，大多数患者也可出现AFP和CA19-9水平升高。

4、HCC合并BDTT的诊断

HCC合并BDTT的诊断通常依赖于影像学检查，其诊断结果可为治疗方案的选择提供重要依据。首先，超声是诊断的首选影像学检查。该检查有助于初步评估肝内原发病灶或胆管是否受到侵犯。彩色多普勒超声可提示BDTT内的血供情况，而内镜超声对于区分息肉型胆管癌也具有一定的价值。静脉注射超声有助于确定胆管狭窄是由胆管内源性肿瘤引起的，还是由于胆管外肿瘤侵犯所致。其次，CT和MRI也是常用的诊断方式，其中MRI可以显示更详细的诊断信息，MRI各期均可见肝内胆管扩张，且磁共振胆管造影在诊断BDTT时具有高准确率。而CT扫描门静脉期（PVP）更为明显。BDTT合并HCC和肝内胆管癌具有相似的影像特征，如导管内肿瘤和上游胆管扩张。大多数BDTT在肝动脉期（HAP）表现出早期增强，并在PVP显示出对比剂的快速冲洗和低信号；肝内胆管癌通常表现为胆管狭窄，管壁不规则增厚，PVP逐渐延迟强化。肝实质肿块和远端段的T1W高信号对于区分BDTT和导管内生长的胆管癌很有价值。此外，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在诊断BDTT方面更具优势，准确率高达90%以上，可较为直观地显示胆管梗阻部位及狭窄程度，还可取活检进行病理检查，对于BDTT与原发胆管癌的鉴别诊断具有重要意义。在胆管狭窄