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心肾代谢综合征发病机制的研究进展

心肾代谢综合征(cardiovascular-kidney-metabolicsyndrome，CKM)是指一组由心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)、慢性肾脏病(chronickidneydisease，CKD)和内分泌代谢疾病之间相互病理生理作用导致的多器官疾病的统称，是一种复杂的临床综合征，其发病机制涉及机体多个系统且复杂多样。CKM凸显CVD、CKD和内分泌代谢疾病这三大类疾病存在共同的病理生理机制，一种疾病会增加其他两种疾病的发病风险，改善其中之一可以改善另外两种疾病的预后，提示这三大类疾病不应被作为单独的疾病，三者应视为一种关联密切的综合征。CKM不仅影响患者的生活质量，还增加了心脏病和肾脏病的死亡风险。因此，深入了解其发病机制，对于临床治疗和早期预警具有重要意义。

1、CKM的流行病学和分期

流行病学研究表明，心血管、肾脏和代谢疾病经常在同一患者中重叠并共存。一项包括11607名美国成年人的研究报告显示，至少患有1种心脏、肾脏或代谢疾病的人数约为26.3%，患有其中2种疾病的人数约为8.0%，而1.5%的人同时患有3种疾病[1]。在我国，最新数据显示，CVD的患病率为23.4%，而2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)和CKD的患病率分别为11.2%和10.8%[2]。CKM的内在联系往往导致个体出现多种共病，进而导致死亡率增加。一项全国性调查研究结果提示，当分别考虑糖尿病和CKD时，10年死亡率分别为7.7%和11.5%；然而，当2种疾病并存时，糖尿病和CKD的合并使10年死亡率显著上升至31.1%[3]。了解CKM不同分期与全因死亡风险之间的关系，对于风险评估、早期实施预防性干预和改善预后至关重要。

根据美国心脏协会(AHA)的推荐[4-5]，CKM可分为五期：0期(无心血管肾脏代谢风险因素)、1期(脂肪组织过剩/失调)、2期(合并代谢危险因素或CKD)、3期(CKM合并亚临床CVD)和4期(CKM合并临床CVD)，具体分期及诊断依据见表1。

表1CKM的分期及其诊断依据

2、CVD与CKM

2.1糖尿病心肌病

1972年，Rubler等报道了4例心力衰竭患者的尸检病例，这些患者没有瓣膜疾病、严重冠状动脉粥样硬化、高血压或其他CVD，病理检查显示心脏纤维化和肥大。从临床角度来看，糖尿病心肌病(diabeticcardiomyopathy，DCM)是一种排他诊断，定义为糖尿病患者的心脏功能障碍，无法用冠状动脉疾病、高血压或其他已知的心脏病来解释。研究表明，DCM的关键病理特征是心肌细胞和内皮细胞的细胞凋亡和坏死导致的细胞流失，以及一系列微血管异常，包括毛细血管微动脉瘤形成、动脉增厚和毛细血管密度降低。

研究表明，DCM患者的高血糖水平会导致心肌和肾小管细胞内的葡萄糖清除率降低伴随能量代谢异常，导致心脏和肾脏的能量供应不足。DCM患者的心肌对脂肪酸的依赖性增加，过量的脂肪酸代谢会导致毒性物质的积累，损害心肌细胞功能，进而影响心脏泵血能力。此外，DCM患者体内促炎症细胞因子(如肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等)水平升高，这些促炎因子不仅损伤心肌细胞，还通过影响肾小管和肾小球滤过功能，加重肾脏负担。糖尿病患者同样伴随有交感神经系统过度兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)的激活。导致血压升高，增加心脏和肾脏负担。DCM通过代谢紊乱、氧化应激、微血管病变、炎症反应及RAAS激活等多种机制相互作用，导致充血性心力衰竭，降低有效循环血量，从而影响肾脏功能，使患者更易发展为CKM。然而，由于各信号通路之间联系紧密，发病机制复杂，这给寻找有效的治疗靶点带来了挑战。

2.2冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease，CAD)是由于冠状动脉的粥样硬化引起的心肌供血不足，主要表现为心绞痛和心肌梗死。糖尿病患者中，约70%～80%可能合并有CKD，而这些患者罹患CAD的风险更高。CAD的主要危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟和肥胖等。CAD不仅影响心脏功能，还会对其他器官系统产生负面影响，尤其是肾脏。急性CAD患者可能由于有效循环血量减少，影响肾脏灌注，降低肾小球滤过率，导致一过性的急性肾损伤，这会进一步加重CKD的风险。此外，临床上慢性CAD继发CKD的患者较多，虽然慢性炎症状态、氧化应激、电解质失衡和RAAS激活等病理机制能够部分解释发病机制，但由于这些机制复杂且涉及多个脏器，其具体发病机制仍需进一步研究。

2.3高血压

长期高血压会导致心脏左心室泵血