三级医院病历书写制度.docx

制度名称病历书写制度

制度名称

病历书写制度

制度编号

版本号

1.2

类型

□订?修订

适用部门

?全院□科室

制定部门

质控处

审核人

审核时间

2025-04-20

客观、真实、准确、准时、完整、标准地记录医疗活动过程，确保医疗质量和医疗安全。

适用范围

全院临床科室及相关治理部门。

名词定义

病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、关心检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的过程。4.内容

病历书写根本要求

病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档后形成