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本月科室无不良事件发生
安全知识学习
借鉴重症医学科事件进行警示教育培训（给药速度错误）
一、案例
事件经过：患者于17:53输完0.9%NS35ml+氯化钾15ml泵入50ml/h未及时撤掉。遵医嘱于18:26分给予0.9%NS40ml+多巴胺60mg+呋塞米40mg共50ml，当班护士给予氯化钾微量泵组撤下，更换多巴胺组后忘记调输液速度直接开始泵入。于18:40巡视病人，心电监护提示心率加快，由97次/分致106次/分，血压由106/62mmhg致142/74mmhg，立即查看微量泵速度当时多巴胺组以50ml/h泵入与医嘱不符，立即停止多巴胺组泵入，查看剩余量38ml，通知医生，嘱继续观察病情变化。
讨论发言
王**：护士未仔细核对医嘱。
彭**：更换药液后未仔细检查微量泵的速度
林**：微量泵调节完速度后要再次数滴数进行核对
三：护士长发言：
护士长：通过此次学习我们科室要引以为戒，我们科室的输液泵使用比较多，要根据医嘱调节滴数仔细核对，避免此类事件的发生。
医嘱查对制度
处理医嘱应做到两名护士进行核对，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。
医嘱需班班核对，每日总对，护士长每周至少参与总对1次，凡参与查对者，在医嘱总对本上签全名。
（三）抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士须大声完整复述一遍，医生确认无误后方可执行，用后的安瓿瓶需经二人核对后再弃去。抢救结束后督促医生及时补记医嘱，执行护士签名，执行时间为抢救的当时时间。
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