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附件：
供应商入库申请表
供应商名称
统一社会信用代码申请入库类别
法定代表人姓名联系电话
供应商机构类型注册资本金
注册地址
办公地址
供应的产品或
服务内容
资质名称及等级
安全生产许可证号
是否为一般纳
开户银行全称
税人
可否开具增值
银行账号
税专用发票
业务联系人或
1、姓名：，2、联系电话：，3、电子邮箱：
授权委托人
入库申请
中煤地质集团有限公司：
我单位自愿申请加入贵单位供应商库，遵守贵单位供应商、采购招标及相关管理制度规定，
严格遵守国家及贵单位各项廉洁规定、管理办法；
我单位近三年承揽项目及提供产品及服务等，未出现违规、重大安全质量责任事故；
我单位非贵单位（含所属公司）领导干部和关键岗位工作人员及其亲属（配偶、子女及其配偶）、
特定关系人所办企业（机构、个体工商户），亦不存在聘任上述人员担任高级职务行为；
上述填报信息及后附证件材料全部准确真实有效。如有提供虚假信息及材料，我单位愿意接
受贵单位相关处理并承担相应责任。
供应商名称：（盖章）
申请日期：
附：营业执照、资质证件、安全生产许可证、银行开户许可证（或类似证明）、法定代表人
身份证、近三年业绩列表、业绩合同、诚信承诺书（复印件应清晰，每页加盖公章）
诚信承诺书
中煤地质集团有限公司：
为维护市场公平竞争，营造诚实守信的招标采购交易环境，我单位自愿加入
“中煤地质集团有限公司供应商库”，并郑重承诺如下：
一、按照贵单位供应商库要求提交本单位相关材料和信息，予以填报和登记；
二、提交给贵单位的申请入供应商库的相关材料和信息均真实、完整、有效，
无任何伪造、变造、虚假、隐瞒、或其他不实之处；
三、严格依照国家相关法律及贵单位采购招标管理制度及廉政制度，依法合
规参与贵单位的招标采购活动；自我约束、自我管理，守合同、重信用，不参与
围标串标、弄虚作假、骗取中标、干扰评标、违约毁约等行为，自觉维护贵单位
采购招标的良好秩序；
四、按照贵单位供应商入库要求提交的本单位相关材料和信息如有变更，将
及时更新和维护；该项更新和维护的完成，不迟于发生变更后我单位第一次参与
贵单位采购招标项目的开标日；
五、如违反本承诺书中作出的以上任何承诺，我单位同意承担按照国家法律、
法规、规章、以及贵单位采购招标相关管理制度的规定对我单位作出的相关处理，
并承担相应责任。
承诺单位全称：（盖章）
日期：
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