病历书写规范科室培训.pptxVIP

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2025-05-25 发布于四川
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病历书写规范科室培训.pptx

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病历书写规范中山大学肿瘤防治中;无标题;指医务人员在诊疗工作中形成的文;它反映了疾病发生、发展、转归和;总体要求（一）内容真实，书写及;新病人：18h内完成“首次病程;时间要求-记录*应当在操作完成;时间要求-记录*术后首次病程记;每周必须有一次副高以上医师（或;时间要求-查房*对病危患者应当;时间要求-会诊*意见记录应当由;如2013年2月6日下午3点8;修改要求*病历书写过程中出现错;签字要求-医生*1病历应当按照;签字要求-患者*0403010;签字要求-患者*因实施保护性医;内容住院病案首页评分表出院小结;入院记录*（一）一般项目（g;入院记录*体格检查（专科情况）;患者入院不足24小时死亡的，可;患者入院不足24小时出院的，可;主诉是指促使患者就诊的主要症状;病因及诱因：症状特点：部位、性;伴随症状：重要阴性症状也应反映;一般健康情况01曾患疾病，包括;一般生活史料（社会经历）：出生;婚育史、月经史*婚育史、月经史;家族史*双亲、兄弟姊妹及子女健;体格检查----辅助检查*应分;初步诊断*初步诊断经治医师根据;主次分明*疾病诊断填写要求：本;病程记录*对原诊断的修改或新诊;病程记录*特殊检查应列出理由0;医嘱*21一般情况下，医师不得;*谢谢！