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高三酰甘油血症性急性胰腺炎复发的研究进展

提要

高三酰甘油血症是急性胰腺炎的主要病因之一。高三酰甘油血症性急性胰腺炎（HTG?AP）容易反复发作，导致患者预后不良，是亟需解决的临床问题。目前对HTG?AP复发尚缺乏系统性研究，临床医师对复发的认识和重视不足。本文就HTG?AP复发的流行病学、发生机制、危险因素及预防策略进行综述。

高三酰甘油血症（hypertriglyceridemia，HTG）是急性胰腺炎（AP）的常见病因之一。随着生活水平的提高及饮食结构的改变，HTG已成为我国继胆源性胰腺炎后的第二大常见病因，占所有AP病因的10.4%~30.0%。研究表明，高三酰甘油血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemiainducedacutepancreatitis，HTG?AP）的年平均发病率为1.4/10万，并且呈逐年上升趋势。HTG?AP患者容易反复发作，其复发率明显高于其他病因引起的AP，这不仅增加了患者的医疗成本及经济负担，降低其生活质量，并增加了进展为慢性胰腺炎和胰腺癌的风险。近年来，越来越多的研究关注HTG?AP复发相关因素，但大多数为单中心、回顾性研究，尚缺乏系统性，尤其是高质量前瞻性研究。本文旨在对HTG?AP复发的流行病学、发生机制、危险因素及预防措施的最新研究进展进行综述，以供临床参考。

一、HTG?AP复发的定义和复发率

HTG?AP复发的定义为在符合HTG?AP诊断的基础上，同时符合复发性急性胰腺炎（recurrentacutepancreatitis，RAP）的诊断。一项专家共识将RAP定义为患者AP发作次数≥2次，两次发作间隔时间至少≥3个月，且发作间期胰腺炎相关症状和体征完全或基本消失，发作间期无胰腺形态及功能改变。但笔者在临床工作中观察到，HTG?AP患者好转出院后最早可在1周内复发，因此定义中复发的间隔时间值得商榷。此外，对于初次发作AP且病因诊断为HTG的患者，仍有可能在复发时合并胆源性或酒精性病因，需加以借鉴。

一项荟萃分析显示，首次发作后HTG?AP的复发率为30%，这与以往文献报道的HTG?AP复发率（16%~32%）一致。但该荟萃分析大多为回顾性研究，存在样本量少、入组偏倚、随访时长不一、HTG?AP和复发的诊断不同等局限性和异质性。笔者所在中心一项前瞻性队列研究纳入了317例初发HTG?AP患者，结果显示患者12个月和18个月的累积复发率分别为8%和22%。另一项在中国人群中进行的多中心、前瞻性随访研究得到了类似的结果，满2年随访的161例初发HTG?AP患者的复发率为23%，复发患者的生活质量明显下降，且均需再入院治疗。对于HTG?AP长期随访（2年）的复发率和远期并发症尚缺乏研究。

二、HTG?AP复发的机制

HTG?AP的复发与持续的脂质代谢紊乱密切相关。一项纳入了171例重症HTG?AP患者的回顾性研究表明，血清三酰甘油（triglyceride,TG）峰值水平33.87mmol/L（3000mg/dl）和TG长期控制不达标（5.65mmol/L）是HTG?AP复发的独立预测因素，且TG水平的降低与复发风险的降低有一定相关性。此外，该研究发现，与TG5.65mmol/L的HTG?AP患者相比，TG5.65mmol/L的患者复发风险增加近1倍（HR=1.79,95%CI?1.47~2.18）。HTG主要包括原发性和继发性。原发性HTG通常涉及脂蛋白脂肪酶（lipoproteinlipase,LPL）及其相关调控蛋白如载脂蛋白C?Ⅱ（apolipoproteinC?Ⅱ,ApoC?Ⅱ）、ApoCvⅢ的基因突变或功能缺陷，导致TG清除效率下降，进而使血清TG持续升高。继发性HTG的影响因素则包括代谢性疾病（如糖尿病、肥胖、妊娠、甲状腺功能减退）以及某些药物（如糖皮质激素、雌激素、抗精神病药物等）的使用。这些继发因素通过促进脂肪合成或抑制LPL活性，进一步加剧TG升高，从而增加AP的风险。

在TG水平显著升高的情况下，胰脂肪酶水解TG产生大量游离脂肪酸（freefattyacids,FFA），过量的FFA具有较强的细胞毒性，能够直接损伤胰腺腺泡细胞和血管内皮细胞，导致胰腺局部缺血和酸性环境的形成，进而激活胰蛋白酶原，诱发腺泡细胞自身消化。此外，HTG患者血液处于高凝状态，胰腺毛细血管床内大量沉积的FFA和乳糜微粒可导致毛细血管堵塞并诱发胰腺微循环障碍，加之血小板聚集导致血栓素A2和前列环素比例失衡而进一步加重胰腺微循环障碍。FFA的累积还可诱导炎症递质释放，引起瀑布样炎症级联反应，进而导致细胞膜受体活性改变及细胞器破坏，造成胰腺腺泡细胞损伤甚至多器官功能衰竭。遗传因素在HTG?AP的发病中也起着重要作用，研究发现，囊性纤维化跨膜传导调节因