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住院部病历查房记录书写范文模板

患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业情况]

入院日期：[具体日期]

入院科室：[科室名称]

住院号：[具体号码]

入院情况

患者因“[主要症状及持续时间]”入院。现病史：患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状呈[发作特点]，曾于外院就诊，行[外院检查项目]，结果提示[外院检查结果]，给予[外院治疗措施]，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

既往史：既往有[既往疾病名称]病史[患病时长]，规律服用[既往用药名称]治疗，病情控制[控制情况]。否认[其他重大疾病名称]等病史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

体格检查

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血糖：[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

心电图：[心电图描述]。

胸部X线：[胸部X线表现]。

腹部超声：[腹部超声结果]。

初步诊断

1.[主要诊断名称]

2.[次要诊断名称1]

3.[次要诊断名称2]

诊疗计划

1.完善相关检查，如[待完善检查项目]，以明确诊断及病情严重程度。

2.给予[治疗药物名称及剂量]等药物治疗，以[治疗目的]。

3.密切观察患者生命体征、症状变化及各项检查指标，及时调整治疗方案。

4.加强护理，给予[护理措施]，预防并发症的发生。

首次查房记录

查房时间：[具体日期和时间]

查房医生：[医生姓名及职称]

参加人员：[其他医护人员姓名]

管床医生汇报病情：患者入院后生命体征基本平稳，仍有[主要症状]，较入院前[症状变化情况]。目前已完善部分检查，结果如上述汇报。目前治疗方案为[现用治疗方案]。

上级医生分析病情：患者以[主要症状]入院，结合病史、体格检查及现有辅助检查，目前[主要诊断]诊断基本明确，但仍需进一步完善[关键检查项目]以评估病情严重程度及排除其他可能的疾病。在治疗方面，目前使用的[药物名称]剂量可暂维持，但需密切观察药物不良反应。同时，要注意患者的营养支持，保证足够的热量和蛋白质摄入，以增强机体抵抗力。对于[次要诊断]，目前可采取[相应治疗措施]，并定期复查相关指标。

讨论结果：

1.尽快完善[待完善检查项目]，根据检查结果调整治疗方案。

2.继续目前的药物治疗，密切观察病情变化及药物不良反应。

3.加强营养支持，制定个性化的营养方案。

4.向患者及家属详细交代病情及治疗方案，取得其理解和配合。

第二次查房记录

查房时间：[具体日期和时间]

查房医生：[医生姓名及职称]

参加人员：[其他医护人员姓名]

管床医生汇报病情：患者生命体征平稳，[主要症状]较前有所缓解，但仍时有发作。[待完善检查项目]结果已回报，[检查结果描述]。目前治疗方案未调整，患者未出现明显药物不良反应。

上级医生分析病情：从目前的检查结果来看，[检查结果对诊断和病情的提示]，支持[主要诊断]的诊断。但[检查结果中存在的异常情况]需要进一步关注，可能提示[潜在问题]。在治疗上，鉴于患者症