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矫正牙齿退费协议书

?甲方（患者姓名）：______________________

身份证号码：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

乙方（医疗机构名称）：______________________

统一社会信用代码：______________________

法定代表人：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

鉴于甲方在乙方处接受牙齿矫正服务，现因[具体退费原因]，双方经友好协商，就矫正牙齿退费事宜达成如下协议：

一、服务内容及费用说明

1.服务内容

乙方为甲方提供的牙齿矫正服务包括但不限于全面口腔检查、制定个性化矫正方案、安装矫正器具、定期复诊调整等一系列专业服务，旨在帮助甲方改善牙齿排列不齐等问题，实现口腔健康与美观的提升。

2.已发生费用明细

甲方已支付的矫正牙齿费用共计人民币______元，具体明细如下：

口腔检查费：人民币______元；

矫正方案设计费：人民币______元；

矫正器具费用（包括牙套、托槽等）：人民币______元；

前[X]次复诊费用：人民币______元；

其他费用（如有）：人民币______元。

3.未发生费用预估

经双方初步核算，因甲方退费，尚未发生的服务费用预估为人民币______元，具体以实际发生情况结算。该未发生费用包括但不限于后续复诊费用、矫正器具更换费用等。

二、退费金额及支付方式

1.退费金额

根据本协议约定及双方核算，乙方应退还给甲方的费用为人民币______元。此退费金额已综合考虑甲方已接受的服务内容、已发生的费用以及未发生的服务成本等因素。

2.支付方式

乙方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将上述退费金额一次性支付至甲方指定的银行账户。

甲方指定银行账户信息如下：

开户银行：______________________

账户名称：______________________

账号：______________________

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。

有权知晓乙方关于退费的具体流程及进度。

2.义务

向乙方提供真实、准确的个人信息及口腔状况信息，以便乙方为其提供专业的矫正服务。

按照乙方要求配合完成各项口腔检查、治疗及复诊等程序。

在签署本协议后，不得再就已退费项目向乙方主张任何权利（法律法规另有规定的除外）。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权根据甲方已接受的服务内容及实际发生的费用，按照本协议约定确定退费金额。

有权要求甲方提供必要的协助，以完成退费相关手续。

2.义务

按照本协议约定的时间和方式向甲方支付退费金额。

向甲方提供详细的费用结算清单及退费说明。

妥善保管甲方的病历、检查报告等相关资料，并在甲方要求时予以提供。

四、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供真实、准确的信息，导致乙方无法正常提供服务或产生额外损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。

2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方支付退费金额，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部退费金额及相应违约金。

3.如因一方违反本协议约定给对方造成其他损失的，违约方应承担赔偿责任。

五、争议解决

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。

甲方（签字/盖章）：______________________

日期：______年____月____日

乙方（签字/盖章）：______________________

日期：______年____月____日

以上是一份矫正牙齿退费协议书的示例，你可根据实际情况进行修改和完善。在实际应用中，建议咨询专业律师，以确保协议的合法性和有效性。