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中国慢性乙型肝炎治疗的进展与挑战

我国曾是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发地区，过去30多年我国在乙型肝炎防控领域取得了举世瞩目的成就。但我国现存乙型肝炎感染人数仍然众多，因此在提高诊断率和治疗率等方面仍面临巨大挑战。本文简要综述我国在乙型肝炎防治进展、挑战及亟需进一步加强的措施。

1、中国乙型肝炎防治进展

1.1目前我国乙型肝炎疾病负担仍较重

世界卫生组织（WHO）最新数据显示，截止至2022年，中国仍是占全球乙型肝炎疾病负担2/3的10个国家之一，慢性HBV感染人数79700000例，占全球感染人数的31.5%，与2020年全国乙型肝炎血清流行病学调查结果推算的75000000例很接近。这项最新流行病学调查还首次对我国慢性乙型肝炎（CHB）患者的临床分期和医疗服务使用情况进行了评估，发现在15岁及以上HBsAg阳性者中，慢性HBV携带者（包括HBeAg阳性和阴性慢性HBV感染者）占78.03%；CHB（包括HBeAg阳性和阴性）患者为19.63%；肝硬化和HCC患者分别占0.84%和0.15%。中国消除乙型肝炎临床研究平台（CR-HepB）研究结果显示，实际就诊患者中CHB患者占71.4%，其次为慢性HBV携带者（16.8%）、肝硬化患者（11.8%）和肝癌患者（1.58%）。以上研究提示，我国乙型肝炎相关疾病负担仍然很重，表现为现有需要治疗的CHB人群庞大，其中已发展为肝硬化及HCC的患者人数众多。

1.2HBV感染和抗病毒治疗情况

2020年我国乙型肝炎流行病学调查发现的HBsAg阳性者中，15～69岁HBsAg阳性者的总体自我知晓率仅为41.3%，男性知晓率低于女性；60～69岁年龄段知晓率低于其他年龄段，农村地区知晓率低于城市，人均地区生产总值在5.4万元以下地区的知晓率低于5.4万元及以上地区。

2022年WHO对全球乙型肝炎检测率和治疗率统计显示，我国HBV感染者的诊断率仅为24.0%，治疗率仅为6.4%。我国2020年全国血清流行病学调查结果显示的治疗率高于此值，但仍然属于较低水平，HBsAg阳性者中有59.78%知晓自身感染状况，有38.25%符合抗病毒治疗指征，但实际接受治疗的比例仅为17.33%。2019—2023年全球肝炎疾病负担最重国家肝炎政策指数（HPI）变化情况显示，中国在肝炎防控政策方面起点较高，但其他国家进步较快，因此，我们在完善肝炎防控政策方面仍有较大提升空间。一项建模研究显示，按目前防治策略，乙型肝炎疾病负担短期内很难下降，到2050年将仍有4209万～4542万成人乙型肝炎患者，2022—2050年乙型肝炎相关死亡人数累计将达到1104万～1436万。另有建模研究提示，如果我国每延迟1年实现到2030治疗80%的目标，将导致多花550亿美元和334000例死亡。

1.3抗病毒治疗改善CHB患者的临床结局，乙型肝炎疫苗接种降低了原发性肝癌的风险

肝纤维化可进展为肝硬化、肝功能失代偿及肝细胞癌（HCC），抗病毒治疗可改善CHB（包括肝硬化）患者的临床结局。传统肝纤维化逆转病理评价方法需要治疗前后两个时间点的肝穿刺，肝纤维化评价的“北京标准”的建立，将肝纤维化分成进展型（progressive）、不确定型（indeterminative）和逆转型（regressive）（P-I-R），实现了单次肝穿刺即可对肝纤维化发展趋势进行病理定性评价，为抗病毒治疗肝纤维化逆转提供了简便易行、重复性好的组织学评价标准。研究显示，抗病毒治疗后P-I-R不仅可以评估抗病毒治疗后肝纤维化转归，还可以预测远期肝病相关事件，尤其是肝癌发生的独立危险因素。既往研究提示长期抗病毒治疗可逆转门静脉高压，我国学者开展的全球首个抗病毒联合卡维地洛治疗乙型肝炎肝硬化伴门静脉高压的多中心随机对照临床研究显示，对于伴有中度以上食管胃静脉曲张的患者，联合卡维地洛组相较于单用抗病毒治疗能进一步延缓食管胃静脉曲张进展。

2022年BavenoⅦ共识为肝硬化再代偿提供了明确定义标准，但未明确肝功能改善标准、预后分层等内容；共识也提出了对慢性肝病患者肝脏硬度检测（LSM）分层筛查建议，LSM10kPa可能处于代偿期进展期慢性肝病（cACLD）阶段，LSM15kPa提示cACLD，LSM20～25kPa提示合并临床显著门静脉高压。国家“十三五”传染病重大专项资助的研究项目显示，长期抗病毒治疗可逆转肝纤维化并减少包括失代偿、HCC、肝移植/死亡在内的临床终点事件。我国研究显示，120周恩替卡韦抗病毒治疗可使56%的失代偿期乙型肝炎肝硬化实现再代偿，并确定了肝功能改善的评价标准：肝功能稳定好转的标准为MELD10或肝功能指标在Child-PughA级（Alb35g/L，INR1.50，TBil34μmol/L）。初