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等级医院评审台账

四、实施手卫生规范,落实医院感染控制基础要求

3.4.根据《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷手卫生设备和设施,为实施手卫生提供必需保障与有效监管方法。

台账资料

1、手卫生管理制度【感控办】

2、手卫生管理相关要求与要求【感控办】

3、手卫生培训【感控办】

4、手卫生检验与反馈【感控办】

5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】

6、手卫生操作规程宣传教育、图片【各相关科室】

4.6.5根据《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染预防与控制工作,手术预防性抗菌药品应用选择与使用时机符合规范。

台账资料

1、手术部位感染预防与控制方法【院感办、相关科室】

2、围手术期预防使用抗菌药品应用方法【院感办、相关科室】

3、抗菌药品分级管理制度【院感办、相关科室】

4、抗菌药品使用分级管理目录【院感办、相关科室】

5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药品临床应用管理制度【院感办、相关科室】

6、手术预防常见抗菌药品表【院感办、相关科室】

7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药品步骤【院感办、相关科室】

8、手术部位感染预防监测规范及操作步骤【院感办、相关科室】

9、抗菌药品使用监测步骤【院感办、相关科室】

10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测步骤【院感办、相关科室】

11、清洁手术预防性使用抗菌药品检验及分析【院感办】

12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】

4.8.4严格实施《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿所致泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实实施。

台账资料

1、导管相关血流感染预防与控制方法【院感办】

2、导尿管相关尿路感染预防与控制方法【院感办】

3、医院内肺炎预防与控制方法【院感办】

4、导管相关血流感染监测标准操作步骤【院感办】

5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作步骤【院感办】

6、导尿管相关尿路感染监测标准操作步骤【院感办】

7、多种管道统计、评定【相关科室】

8、统计调查【院感办】

9、培训资料【院感办、护理部】

4.9.3依据标准预防标准,采取标准防护方法,为医务人员提供符合国家标准消毒与防护用具,并根据《医疗废物管理条例》处理废物。

台账资料

1、防护用具配置【感染科、防保科、相关科室】

2、职业暴露应急预案、演练统计与图片【感染科、院感办、相关??????科室】

3、职业防护考评标准【院感办】

4、医疗废物管理及搜集制度【院感办】

5、医疗废物管理预案【院感办】

6、医疗废物处理步骤、协议【院感办】

7、医疗废物培训【院感办、科室】

8、医疗废物管理检验【院感办】

9、医疗废物回收登记、暂存处标识（现场查看【院感办、相关科室】

10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】

11、医务人员职业防护制度【院感办】

12、医务人员职业暴露汇报与应急处理预案【院感办、临床科室】

13、医务人员艾滋病职业暴露管理措施【院感办】

14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】

15、锐器伤、职业暴露处理、穿脱防护用具步骤【院感办、相关科室】

4.15.2有试验室安全程序、制度及对应标准操作程序,遵照实施并统计。

台账资料

1、检验科医院感染管理制度【院感办】

2、生物安全管理制度及步骤【院感办、检验科】

3、微生物室医院感染管理制度【院感办】

4、安全统计【检验科、检验科】

5、安全制度与步骤管理培训【检验科】

6、个人防护用具【检验科】

7、传染病职业暴露应急预案【院感办】

8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】

9、职业暴露统计【检验科】

10、消毒统计、监测资料【检验科】

11、医疗废物登记资料【检验科】

12、督查统计与反馈【院感办】

十九、医院感染管理与连续改善

4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理措施》等规章要求,并与医院功效和任务及临床工作相匹配。

台账资料

1、医院感染管理关键制度【院感办】

2、关键部门、关键部位管理制度【院感办】

3、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】

4、医院感染管理组织系统、人员配置【院感办】

5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】

6、医院感染管理工作会议统计【院感办】

7、医院感染管理通讯【院感办】

8、医院感染预防和控制方法【院感办】

9、医院